强直性脊柱炎中医证候分型研究进展

【关键词】  强直性脊柱炎；证候分型；综述

         强直性脊柱炎(ankylosing spondylitis,AS)是一种以骶髂关节和脊柱关节慢性炎症为主的慢性全身性自身免疫性疾病,其特征性病理改变为肌腱、韧带附着点炎症,如不及时治疗,病变可逐步由骶椎向腰、胸、颈椎发展以至脊柱关节弯曲、变形、强直,甚至出现柱状腰、驼背等,导致脊柱融合,并波及外周关节及眼、肺、肾等脏器,致残率较高。根据临床表现,AS可归属于中医学“骨痹”、“腰痛”、“肾痹”、“尪痹”等范畴。近年来,中医对AS证候进行了大量的研究。笔者对国内公开发表的相关文献进行了检索,现选择资料相对完整、全面的文章29篇,对其证候分型综述如下。

1  国家相关部门及学会制定AS中医证候分型标准　　

1988年4月,在昆明召开的第一届全国中西医结合风湿类疾病学术会议上,学术界对AS的诊断、分期、疗效评价标准作了修订,中医诊断均为全国中西医结合研究会风湿类疾病专业委员会制定的诊断标准,中医辨证依据焦树德教授创建尪痹的辨证分型,分为风重、湿重、寒重、化热4个证型[1]。1997年,中华人民共和国卫生部制定发布的《中药新药临床研究指导原则》中“中药新药治疗强直性脊柱炎临床研究指导原则”[2]将该病分为风寒湿痹、气滞血瘀、肝肾不足3个证型。2002年,原国家药品监督管理局修订的《中药新药临床研究指导原则》中“中药新药治疗强直性脊柱炎临床研究指导原则”[3]分为湿热痹阻、寒湿痹阻、瘀血痹阻、肾阳亏虚、肝肾不足5个证型。　

2  老中医临床经验分型   
　　陈纪蕃[4]认为,该病肾气不足是发病的关键,风寒湿邪等因素起着诱发的作用,分为湿热壅滞督脉、寒湿留着督脉,肝肾阴亏、邪留督脉,脾肾阳虚、寒留督脉,肝肾精亏、督脉失养5个证型。路志正[5]认为,本病病位多在筋骨,而筋骨有赖于气血之温煦和肝肾之濡养,若气血不足或肝肾亏虚,内生寒湿或寒湿乘虚而入,痹阻筋脉,则易发本病,故将本病分为气血不足和肝肾亏虚2个证型。焦氏[6]认为,本病的病机主要是肾督两虚,阳气开阖失常,寒邪乘虚入侵,督肾相联,肾主骨,寒邪与肾同期相感,致督肾同时发病,将本病分为肾虚督寒、邪郁化热、痹阻肢节、邪及肝肺4个证型。胡荫奇认为[7],本病的基本病因病机为素体虚弱,禀赋不足,肝肾精血亏虚,风寒湿深侵肾督,寒湿或可郁而化热,深入骨骱、脊柱。肝肾精血不足,使筋挛骨弱而邪留不去,渐致痰浊瘀血阻于体内,终致疾病缠绵难愈,临证分为肾督亏虚、风寒湿痹阻,肝肾阴虚、湿热痹阻,肝肾亏虚、痰瘀痹阻3型论治。张氏[8]根据病因病机亦分为阳虚督寒、肝肾阴虚、血瘀、寒湿、湿热、痰瘀痹阻6型。张氏[9]将该病总结为寒湿痹阻、湿热内蕴、肝肾亏虚、气血两虚及痰瘀痹阻5型。袁氏[10]将本病分为虚寒、阴虚、血瘀、湿热4型。陈氏[11]依据病因病机分为气虚血瘀、脾虚湿阻、肝肾阴虚、下焦瘀阻4型。郑显才[12]根据临床表现的不同分为风寒湿痹、风湿热痹、气血虚痹、肝肾虚痹4型。陆氏[13]以本病主要病机为肾虚、外感风寒湿邪、痰瘀痹阻等为辨证论治基础,将本病分为阳虚、肝肾阴虚、寒湿、风盛、痰瘀痹阻、寒热错杂等6型。关氏[14]运用《金匮》方辨证治疗AS,将其分为风湿痹阻、寒湿痹阻、湿热痹阻、瘀血阻络、肝肾不足、气虚以及血虚7型。包氏等[15]以中西医结合治疗本病23例,中医辨证分为寒湿阻络及湿热阻络2型。王氏[16]根据34例患者的临床表现并结合影像学结果,将本病分为寒湿痹阻、痰瘀阻滞、肝肾亏虚3型。

　　3  根据临床分期进行分型

　　AS的病变具有过程性,病情缠绵,反复发作,经久难愈。临床按病势分为急性活动期、缓解稳定期；按病变程度分为早、中、晚期。根据各期AS中医临床表现特点结合其病情、病程不同进行研究,反映出本病在证候上的时相性及动态演变规律。冯兴华[17]将本病分为活动期和稳定期,认为活动期多为湿热瘀阻证,稳定期多为肾虚血瘀证。潘氏[18]则认为,活动期多为寒郁化热之湿热瘀毒互结的寒热错杂证,稳定期多为肾亏寒凝、痰湿聚集之虚实夹杂证。陶氏[19]将病症分期与中医病势结合,认为活动期为标证,属湿热痰瘀痹阻型,稳定期为本证,属肾虚寒湿、痰瘀痹阻型,而行标本论治。尹玉茹[20]将隐匿期归为风寒湿热型,活动期归为湿热毒瘀互结型,稳定期归为肾精亏虚、肝失濡养型。胡荫奇[21]则把AS分为早期、活动期和缓解期,并分别辨证为肾督亏虚,寒湿痹阻；肝肾阴虚,湿热痹阻；肝肾亏虚,痰瘀痹阻3型。黄仰模[22]依据病变规律将AS分为早期、活动期、稳定期。早期分为寒湿和湿热2型；活动期为湿毒痰瘀互结,筋骨经络痹阻型；稳定期属疾病的后期,以虚为主,可分属肾虚督寒、肝肾阴虚、气虚血瘀3型。吴氏等[23]研究认为,AS最多见的辨证分型为湿热瘀阻型,此型临床常见于早期、中期的急性活动期；其次是寒热错杂型,多见于中期,病情呈慢性活动性；肝肾气血亏虚型则中晚期多见。沈氏[24]用证候对应AS的早、中、晚期变化进行分析,认为AS早期为筋痹,病位在肝；中期为骨痹,病位在肾；晚期为骨痿,病位亦在肾。阎氏等[25]将其分为发作期、缓解期,并将发作期分为肾虚督寒、邪郁化热、湿热伤肾、邪闭肢节、邪及肝肺5型进行分证论治。赵氏等[26]将AS分为早、中、后三期,并认为早期为湿热蕴结型,中期为肝肾阴虚型,后期为阳虚瘀阻型。姜氏[27]根据急性活动期和慢性活动期,分别辨证为湿热痹阻、肝肾不足和瘀血阻络、肝肾不足2型。马氏[28]认为,本病早期属寒湿阻络型,中期属肾虚寒侵型,晚期属肝肾两虚型。邓氏等[29]认为,活动期多为湿热瘀阻型,中期则为肝肾亏虚型,晚期则多见痰瘀交阻型。

　　4  小结

　　辨证论治是中医的特色之一。证候作为中医治疗理论的关键词和基本单位,随着疾病理论的进展而演化,因此,证候研究一直是相关研究的重点和难点。AS的发病机理、症状比较复杂,同时由于体质差异,临床可出现各种兼杂证候,如寒热错杂、痰瘀互结等,故临床辨证治疗不能拘泥于现有的标准证型。目前临床上有多种分型标准,其中很多分型名异而实同,或不同分型间存在交叉,这使AS的中医科研诊治标准复杂化,难以得出可信的研究结果。笔者认为,应尽快制定统一的、适应中医科研的辨证分型标准,用严谨的科研设计和统一的标准进行临床试验研究,为中医药诊治AS提供更有力的依据。