中药早期干预在腹部术后胃肠功能紊乱中的应用

                作者：周春宇,余文,刘会良,张少辉,杨成城  

【关键词】  中药早期干预；腹部术后；胃肠功能紊乱

腹部术后胃肠功能紊乱是常见的手术并发症,目前临床致力于如何减少腹部刺激和出现症状的处理。基于中医“不治已病治未病”的指导思想,我们在临床工作中尝试在术前和术后采用中药早期干预,以减少胃肠功能紊乱发生的可能性,减少机体所受损害,达到预防目的。

　　1  腹部手术对胃肠功能的影响

    腹部手术可对胃肠功能产生明显的影响,术中肠道的操作、麻醉药物的使用、腹腔内感染、腹部创伤、内脏炎症、术后肺炎、电解质紊乱、腹膜后血肿以及胰腺炎等都会延长胃肠运动功能的恢复,导致患者出现腹胀、胃管拔除和进食时间延后、菌群移位、肠粘连等一系列问题,从而增加病患在诸如伤口愈合时间延长、肠外营养时间延长、吻合口瘘和感染等额外的风险,甚至直接导致肠梗阻,尤其是术后早期炎性肠梗阻。

　　值得一提的是,菌群移位和内毒素血症是术后多种并发症和脏器损害的核心原因。内毒素是革兰阴性菌细胞壁的成分,它可刺激机体免疫系统产生大量细胞因子、氧自由基等一系列因子，造成组织器官的损伤。肠黏膜通透性增高、细菌移位与内毒素血症的形成机制密切相关。肠道上皮细胞时刻都在更新,包含各个阶段不同分化程度的细胞,肠上皮细胞的完整性对维持机体正常生理功能而言非常重要,任何对细胞的损伤都可以影响它们的增殖和分化,导致肠道细胞群体的改变和功能的变化。肠黏膜上皮细胞可以抵御肠腔内的细菌和内毒素等物质,而手术等应激状态会造成肠道缺血缺氧,麻醉药物的使用也会产生相似的影响,而胃肠道的黏膜特别是绒毛顶部的上皮细胞对缺血非常敏感,缺血数分钟即可坏死。

　　Anup等[1]通过动物实验发现,开腹手术对肠道的轻微刺激可以导致肠黏膜通透性的改变和肠上皮细胞的氧化应激反应,其主要原因是黄嘌呤氧化酶的活化。这些变化使得细菌或内毒素从肠腔内移位至体循环中。通过开腹胆囊病例的研究,提示体内内毒素水平与肠黏膜通透性成正相关[2]。同时,在肠道的整套防御机制中,除了包括丰富的分泌型IgA、黏液和黏膜的机械屏蔽作用外,还有重要的肠道蠕动的驱除作用。正是这种蠕动将食团和菌落向远端推送,使菌群无法定植而保持一种动态的平衡。有研究表明,增强肠道的蠕动可有效防止危重疾病时因胃肠功能衰竭而导致肠道内毒素移位,减少一些严重并发症的发生[3]。可以认为,内毒素与肠道功能间存在一种不良的因果循环,而这正是导致许多手术后并发症甚至严重的全身炎性反应的原因。通过改善肠道的功能,充分减少内毒素血症的存在或存续时间,对机体是非常有意义的。

　　2  积极促进术后胃肠功能恢复

    促进腹部术后患者胃肠功能的早期恢复已经是所有外科医生的共识。通常的解决方案是：①禁食,持续胃肠减压,静脉输液,维持水电解质及酸碱平衡；②应用促动力剂。但前者实际上是创造条件,然后等待患者自愈,这种等待一般不少于2～4 d,有些仍不能改善,甚至加重；而后者特点是靶点单一,作用明确,疗效却不肯定,适用范围有限,这可能和肠道功能受复杂的神经内分泌多重调节有关。

    中药应用对肠道运动功能的恢复具有优势。大量研究资料表明,多种中药成方和单药都可促进肠道功能的恢复,而由于对术后胃肠功能紊乱的辨证不甚统一,治疗上呈现立法方药的多样性和随意性。

　　目前的相关研究和应用主要集中在大承气汤。大承气汤源于张仲景《伤寒论》,具有峻下热结、通里攻下之功,是寒下的代表方剂。用于阳明腑实,证见脘腹痞满胀痛,大便不通或热结旁流,神昏谵语,严重者可见大热渴饮，头痛干呕或吐血或吐出棕褐色物,舌红,苔黄燥起刺或焦黑燥烈,脉沉实。按传统中医理论,该方临证需见“痞、满、燥、实、坚”。大量研究表明,其用于里实热证相关的肠道疾患,具有显著疗效。

　　尽管现代医学研究表明,大承气汤有效成分能促进腹部术后胃肠功能早期恢复,一定程度上改善和遏制术后并发症的发生发展,但对于术前预防性使用,目前仅限于所谓“有病无证”患者的肠道准备,至于这种“超早期”的中医预防性给药是否能够稳定或改善术后胃肠功能,尚无明确的有效性报告。而且该方峻下热结之功极易损伤人体正气,给手术准备造成不良影响。若术后贸然用之,不辨脉证,难免犯“虚虚实实”之戒,而待脉证具备,则梗阻已成,为患深矣。也就是说,一旦患者出现了临床可观察到的胃肠功能受损的直接证据,诸如腹胀、发热等表现,其功能实际早已受损,此时机体自身则要为促进自身胃肠功能恢复、清除内毒素及其激活的一系列致炎因子和抵抗感染付出额外的代价,患者也为此承受更多的痛苦和经济负担。

　　3  中药早期干预

    有学者把“早期”定为术后6～12 h[4]。目前已证实,手术只引起胃和结肠蠕动减弱,内容物停滞,而小肠蠕动大多不受影响,术后数小时内即告恢复。因此,只要小肠功能恢复,就应完全或至少部分替代肠外营养。腹部术后小肠吸收功能一直存在,绝大多数患者都能耐受腹部术后第一天即开始的这种早期肠内营养支持。根据Laplace’s定律：肠管组织张力＝肠内压×肠管半径。只要吻合通畅,肠内容物稀薄,虽肠蠕动力增强,但由于肠内容物能迅速排除,肠管并无扩张,肠内压增加并不明显,故肠壁组织张力无明显变化。因此,术后短期内应用中药干预是安全可靠的。在给于中药汤剂的同时,除了中药的药理作用外,尚包含电解质及其他单多糖类化合物,对胃肠黏膜也起到营养作用。因此,对胃肠功能的干预治疗,尤其是早期,以中药最为合理。
   
　　腹部手术损伤脾胃,气血生化不足,湿浊不化,湿阻中焦,中焦气机不畅,经络气血阻隔。而肝主疏泄,体阴而用阳,在调畅气机方面起到重要作用。从这一病机出发,我们归纳腹部术后主证特点为本虚标实,确立疏肝理脾、行气利湿、活血化瘀之法,重在疏解少阳、调畅气机。以柴胡、芍药、半夏、枳壳、陈皮、茯苓、白术、当归、牡丹皮、黄芩等为基本方,并根据不同疾病、不同证候在围手术期所反映的证候特点与变化规律进行加减。全方共奏寒热并用、和其阴阳，辛开苦降、复其升降，补泻兼施、调其虚实之功用。