经方辨证论治治疗腰椎间盘突出症三则

　　3柴胡桂枝汤案

　　王某，女，34岁，干部。2009-01-10来院治疗。主诉：反复腰腿痛2年，加重2周。2周前患者因扭腰时，突感腰部剧烈酸痛，难以忍受，伴左下肢疼痛，活动困难。CT显示： L4～L5椎间盘突出; L5～S1椎间盘膨出。在外院予以甘露醇脱水、牵引、针灸等治疗，上述症状有所好转而出院。今患者为了进一步诊治，遂来我科。刻下见：腰痛伴左下肢后侧、小腿前外侧疼痛，咳嗽时加重，伴口苦、咽干，纳差，大小便未见异常。舌淡苔薄白，脉弦细。查体：腰4、5棘突旁有压痛，左侧直腿抬高试验60°。诊断：腰椎间盘突出症。中医辨证属太少合病，予以柴胡桂枝汤加味。柴胡9 g，黄芩12 g，半夏9 g，党参15 g，桂枝10 g，白芍15 g，全虫6 g，蜈蚣2条，甘草10 g，大枣10 g，生姜10 g，5剂，水煎服，1剂/d。二诊：服上方5剂后腰痛及下肢疼痛有所缓解。自感腰酸，乏力，上方加狗脊12 g，续断12 g，黄芪15 g，5剂。上述症状基本消失。二诊处方继服10剂，巩固疗效。来电告诉腰酸及下肢疼痛症状全部消失。6个月后随访无复发，工作、生活正常。

　　分析：柴胡桂枝汤出自《伤寒论》第146条，主治太阳表证未解，邪犯少阳的太阳少阳合病。患者左下肢的后侧疼痛，与足太阳膀胱经的循行路线基本一致;患者的小腿外侧疼痛，与足少阳胆经的循行路线基本一致，故中医辨证为太少合病，拟柴胡桂枝汤加减。方中柴胡、黄芩、半夏、党参、甘草、生姜、大枣为小柴胡汤的组成，小柴胡汤和解少阳;桂枝、白芍、甘草、生姜、大枣为桂枝汤的组成，桂枝汤祛风解肌，调和营卫;全虫与蜈蚣同用通经活络，止痛;诸药合用，共奏和解少阳，解肌祛风，通经止痛。本案采用的是六经辨证，而临床医生经常注重脏腑辨证、气血辨证、三焦辨证、卫气营血辨证。其实六经辨证对于推断病理变化、指导用药、针灸治疗等方面，均具有重要的指导作用。

　　4体会

　　腰椎间盘突出症属中医“腰痛”和“痹证”范畴，《黄帝内经·痹论篇》：“风寒湿三气杂至，合而为痹也 ”，“痹者，闭也，就是闭阻不通之意”。《素问·脉要精微论》：“腰者，肾之府，转摇不能，肾将惫矣”。《类证治裁》：腰痛“闪挫痛，或跌朴损伤者，血瘀也。”由此可见，肾虚是腰椎间盘突出症的发病之本，风、寒、湿、血淤是发病之标，治疗上给予补肾、祛风、散寒、除湿、通经活络。但是，在治疗腰椎间盘突出症时，一定要具体问题具体分析，辨证施治，始终遵循张仲景所倡导的“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的原则，做到局部与整体相结合、辨病与辨证相结合、心理疏导与用药相结合、动与静相结合的综合疗法，提高临床疗效。关于附子的问题：附子宜先前1 h，以口尝无麻为度，并与甘草同用;剂量因人而异，一般情况从小剂量开始，逐渐加大剂量为宜。