重庆小儿下呼吸道感染的细菌耐药性与抗菌药物使用分析

             作者：罗蓉 黄英 王刚 刘恩梅 ，陈 沅 ，杨永弘    

【关键词】  儿;下呼吸道感染;细菌;耐药性;抗菌药物

        ［摘要］目的: 了解重庆地区小儿下呼吸道感染的细菌耐药性与抗菌药物使用情况，指导抗菌药物的合理应用。 方法: 采用分层随机抽样的方法，回顾性分析2000～2004年我院1200例下呼吸道感染患儿的病原学检查结果与常见细菌的耐药性及抗菌药物应用。 结果: 重庆地区小儿下呼吸道感染的病原以细菌为主，第一位为肺炎链球菌，它对青霉素的耐药率较高，在55.0%左右，5年中有缓慢增加趋势;80.0%左右的菌株对复方新诺明、红霉素和四环素耐药。肺炎克雷伯菌对儿科常用抗菌药物的耐药性逐渐增加。我院抗菌药物的选用以二联为主，98.0%以上为静脉用药。 结论: 重庆地区小儿下呼吸道感染的病原以细菌为主，其耐药性不容忽视，应重视小儿下呼吸道感染的病原及耐药性监测，合理应用抗菌药物。

　　［关键词］ 小儿;下呼吸道感染;细菌;耐药性;抗菌药物

     Drug resistance of bacteria in using of antimicrobials in children with lower respiratory tract infections in Chongqing LUO Rong，HUANG Ying，WANG Gang，et al （Children's Hospital of Chongqing Medical University，Chongqing 400014，China）

    ［Abstract］ Objective:To understand drug resistance of bacteria and analyze the using of antimicrobials in children with lower respiratory tract in-fections in Chongqing to get a reasonable administration of antimicrobials.Methods:With the method of lamination and random sampling，a retro-spective analysis was done over the drug resistance of normal pathogens and the antimicrobials application in1200cases of lower respiratory tract in-fection in our hospital from2000to2004.Results:Lower respiratory tract infections in children in Chongqing were mainly caused by bacterium with Streptococcus pneumoniae at the first place.The resistant rate of Streptococcus pneumoniae to penicillin was about55.0%.It was high and has had the slow increasing tendency during the past5years.The resistant rate of Streptococcus pneumoniae to compound sulfamethoxazole，eryth-romycin and tetracycline was about80.0%.The resistance of Klebsiella pneumoniae increased to the antimicrobials which had been commonly used in the department of pediatrics.The application of bigeminy antimicrobials in our department was normal and the ratio of venoclysis antimicrobials was over98.0%.Conclusions:In Chongqing，lower respiratory tract infections in children are mainly caused by bacteria.Monitoring the patho-gens and the drug-resistance of bacteria should be carried on，which offered the basis on which proper antimicrobials could be chosen.

    ［Key words］Children;Lower respiratory tract infections;Bacteria;Drug resistance;Antimicrobials

    下呼吸道感染是儿科常见病，又是家儿童的主要死因。抗菌药物的不合理使用，不仅导致的失败，而且引起细菌的耐药性日趋增加，出现世界性耐药现象。近年，由于抗菌药物广泛应用，细菌的致病性及耐药性随着年代的不同也在不断变迁之中，掌握其流行病学及抗菌药物的敏感性特征与变化，对指导临床合理用药有重要意义。为此，我们监测了我院呼吸科2000～2004年下呼吸道感染患儿的病原、细菌耐药性与抗菌药物应用。

　　 1 对象和方法

　　1.1 对象

    2000～2004年收住我院呼吸科的下呼吸道感染 （包括气管支气管炎、毛细支气管炎和肺炎）患儿1200例，其中男741例，女459例。年龄1个月至14岁，平均年龄13.6个月，以婴幼儿为主。病人来源:城市912例，郊区165例，123例。

　　 1.2 方法

    采用分层随机抽样的研究方法，抽取每月前20位出院的病例，分析其性别、年龄、住址、症状、体征、诊断、病原学检查及抗菌药物使用与费用情况，若诊断不符则向后顺延。统计学处理采用SPSS软件。

　　 2 结果

    2.1 病原分布

    1200例中，痰培养阳性725例，阳性率60.4%，前3位的病原菌依次为肺炎链球菌（149株）、副流感嗜血杆菌（135株）、肺炎克雷伯菌（84株）。216例行病毒抗原检测，呼吸道合胞病毒（RSV）阳性率最高，为20.8%（45.216）。784例行支原体IgM检查，阳性率9.5%（74.784）;137例行衣原体IgM检查，阳性率8.7%（12.137）。89例检出混合病原（包括75例二重感染，14例三重感染）。

    2.2 肺炎链球菌及肺炎克雷伯菌的耐药情况 结果见表1和表2。 表1 肺炎链球菌对8种抗菌药物的耐药率（略） 表2 肺炎克雷伯菌对12种抗菌药物的耐药率

    2.3 抗菌药物的使用情况

    1200例中398例（33.2%）使用单一抗菌药物，802例（66.8%）为二联应用，没有发现三种抗菌药物 同时使用的病例。使用最多的抗菌药物为一代头孢菌素，其次为二、三代头孢菌素及青霉素类、大环内酯类，其它抗菌药物的使用相对较少。2002至2004年我科抗菌药物使用原因及其费用所占比例见表3。 表3 2002至2004年抗菌药物使用原因及其费用所占比例

    3 讨论

    五年的调查发现，重庆地区小儿下呼吸道感染的病原以细菌为主。细菌培养的平均阳性率为60.4%，最常见的细菌仍为肺炎链球菌;而病毒病原中以RSV较多见，阳性率高达20.8%，与冬季为毛细支气管炎的高发季节有关。支原体的感染也应引起重视。

    肺炎链球菌是下呼吸道感染的主要病原，易在免疫力低下人群中引起重症感染，也是小儿社区获得性肺炎的重要病原，耐药情况日趋严重。我们发现该菌是本地区最常见的细菌病原，这与其应用广、时间长、习惯性用药有关。从表1可看出，肺炎链球菌对青霉素的耐药率较高，在55.0%左右，较Franco Alvarez de Luna F等［1］ 报道高，五年中有缓慢增加的趋势。除对 β-内酰胺类抗生素耐药外，它还对红霉素、四环素、复方新诺明、氯霉素等非β-内酰胺类抗菌药物耐药。目前，在北美、拉美、南非等国家和地区肺炎链球菌对红霉素耐药不很严重（3%～19%）［2-4］ ，而在亚洲地区就显得十分突出。香港地区报告1994～1998年肺炎链球菌对红霉素的耐药率高达80%4］ ，为90.5%，我们的研究发现该菌对红霉素五年的平均耐药率高达87.2%，与亚洲地区的报道相似。对四环素、氯霉素的耐药情况也与其它地区相近。它对氧氟沙星的耐药率较低，可能与该药在儿科应用极少有关。对三代头孢菌素的耐药率也较低，但呈上升趋势，尤对头孢噻肟的耐药率增高较明显。

    肺炎克雷伯菌的感染易发生于小婴儿，本研究中该菌排细菌病原的第3位，它的耐药与其产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）有关。按美国国家临床实验室标准委员会标准，如确认为产ESBLs菌株，不管体外药敏结果如何，对所有青霉素类、头孢菌素类和氨曲南均报告耐药。从表2可看出，肺炎克雷伯菌对氨苄西林的耐药率在92.3%以上，而Orrett FA报道特立尼达岛的肺炎克雷伯菌对氨苄西林的耐药率更高达100%［5］ ，因此，临床上几乎不用氨苄西林该菌的感染。它对哌拉西林、头孢唑林、头孢曲松、头孢呋肟、头孢噻吩的耐药率在60.0%以上，且从2000年到2004年耐药性有所增加。五年中对环丙沙星的耐药率最高为23.1%，较Dashti AA等［6］ 报道的46.4%低，且与庆大霉素、阿米卡星相似，近两年耐药性有减低的趋势，可能与近年这些药在儿科应用越来越少有关。

    抗菌药物的不合理使用不仅造成细菌耐药性的增加及变迁，给临床治疗带来困难，同时给病人增加负担，更为严重的是延误病人的治疗时机，甚至危及生命。对1200例的分析，我们发现二联抗菌药物应用比率较高，无1例未用抗菌药物。从表3可看出，我院呼吸科针对性用药至少达42.5%，最高为75.0%，预防性用药低于4.0%，尽管没有发现无原因使用抗菌药物的情况，但应增加针对性用药，减少预防用药及经验用药。呼吸科抗菌药物收入占病区总收入的50.0%左右，且住院患儿几乎都用注射的抗菌药物。近年序贯疗法已推荐于临床，具有良好的生物利用度及感染部位有效药物浓度，有相同的抗菌谱、抗菌活性和临床疗效，并具有很好的耐受性与依从性，值得推广。

    总之，应建立、健全病原检测与细菌耐药监测体系。对小儿呼吸道感染，在用药前，积极寻找病原并针对性使用抗菌药物，无明确细菌感染时，减少或避免使用抗菌药物，这有利于减少耐药菌株的产生。

　　:

    ［1］Franco Alvarez de Luna F，Causse del Rio M，Ibarra Gonzalez A， et al.Streptococcus pneumoniae:antimicrobials resistance and se-rotypes in a two-year period［J］.Rev Esp Quimioter，2005，18（3）:217-221.

    ［2］ Amsden GW，Amankwa K.Pneumococcal resistance:the treat- ment challenge［J］.Ann.Pharmacother，2001，35:480-488.

　　［3］Garcia-Rey C，Aguilar L，Baquero F，et al.Importance of local variations in antimicrobials consmnption and geographical differ-ences of erythromycin and penicillin resistance in Streptococcus pneumoniae［J］.Clin Microbiol，2002，40（1）:159-164.

    ［4］Ip M，Lyon DJ，Ytmg RW，et al.Macrolide resistance in Strepto-coccus pneumoniae in Hong Kong ［J］.Antimicrob Agents Che-  mother，2001，45（5）:1578-1580.

    ［5］Orrett FA.Clinical sources and prevalence of resistance to antimi-crobials of Klebsiella pneumoniae strains in Trinidad ［J］.Saudi Med J，2005，26（11）:1766-1770.

    ［6］Dashti AA，Paton R，Amyes SG.Linkage of ciprofloxacin resis-tance with a single genotypic cluster of Klebsiella pneumoniae［J］.Int J Antimicrob Agents，2006，27（1）:73-76.