仲景论黄疸

【关键词】  张仲景 黄疸 分类 病因病机 辨证施治 预后

    张仲景对于黄疸病的认识，不拘泥于《内经》，而且在《伤寒论》与《金匮要略》中有发挥。关于黄疸的分类，提出谷疸、酒疸、女劳疸、黑疸、虚劳萎黄五疸之分，并且女劳疸与虚劳萎黄，作为鉴别诊断而提出；关于黄疸的病因病机，不仅提出有湿热发黄、寒湿发黄、火劫发黄、女劳发黄以及虚劳萎黄等，而且强调湿淤入血分之理；关于黄疸的治疗，不仅重视清热利湿之法，而且将汗、吐、下、和、温、清、补及消等法皆贯穿于其治疗中，同时又强调了预后的判断。因此，张仲景对于黄疸病的认识，体现了中医的整体观、辨证施治的精髓，对指导临床应用具有十分重要的意义。

　　1  黄疸概念与分类

    黄疸以身黄、目黄、小便黄为主症，其中目黄为本病的主要特征。“黄疸”一词早在《素问·平人气象论》曰：“溺黄赤卧者，黄疸。……目黄者曰黄疸”；又《灵枢·论疾诊尺》曰：“身痛而色微黄，齿垢黄，爪甲上黄，黄疸也，小便黄赤，脉小而涩者，不嗜食”，概括了黄疸的主要特征。然而张仲景在《伤寒杂病论》中不拘泥于《内经》，而且有所发挥。在《伤寒论》谓为发黄、谷瘅(疸)；始在《金匮要略·黄疸病脉证并治》中，有谷疸、酒疸、女劳疸、黑疸、虚劳萎黄之分。其中，仲景之女劳疸非专指黄疸病，是作为鉴别诊断而提出的。男子虚劳萎黄，是气血两亏所致，亦应视作鉴别诊断［1］。从黄疸病的病因分类，其分为谷疸、酒疸、女劳疸及黄疸变证（黑疸）；从黄疸病的病机分类，其分为湿热黄疸、寒湿黄疸、瘀血发黄、火劫发黄及女劳发黄等。

　　2  黄疸的病因病机

　　2.1  感受外邪张仲景在《伤寒论》论述黄疸的多个条文中，如260，261，262，259条，均提到“伤寒”二字，说明感受寒邪后，有两种转归，一是风寒相搏日久，由表入里，郁而化热，内阻中焦，脾胃运化失常，湿热交蒸于肝胆，肝失疏泄，胆汁外溢，浸淫肌肤，下注膀胱，而致黄疸；二是感受寒邪，发汗太过，损伤中阳，寒湿中阻，影响肝胆疏泄功能，胆汁不循常道，而致黄疸。《伤寒论》6条曰：“太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病。……若被火者，微发黄色，……”，说明了感受风热之邪，邪热内盛，误用火攻，以火治热，火热相长，熏灼肝胆，肝失疏泄，胆汁不循肠道而发黄。因此，仲景认为六淫之中的风寒湿热火均可致黄疸，而湿又是关键所在，故有“黄家所得，从湿得之”之说。

　　2.2  酒食不节《金匮要略》曰：“趺阳脉紧为伤脾。风寒相搏，食谷即眩，谷气不消，胃中苦浊，浊气下流，小便不通，……身体尽黄，名曰谷疸。”又“心中懊憹而热，不能食，时欲吐，名曰酒疸”。仲景指出，饮食不节或饮酒过度，损伤脾胃，运化失常，湿热阻滞，熏蒸肝胆，胆汁外溢，浸淫肌肤而发黄。故有谷疸、酒疸之称。

　　2.3  脾胃虚寒《伤寒论》187条云：“太阴者，身当发黄”，说明太阴寒湿，可发黄。太阴为湿土之脏，感受寒邪后，外寒与内湿相合，寒湿郁滞，影响肝胆疏泄，而致胆汁外溢则发黄。故《类证治裁黄疸》说：“阴黄系脾脏寒湿不运，与胆液浸淫，外渍肌肉则发而为黄”。

　　2.4  瘀热发黄仲景在《金匮要略》中指出：“寸口脉浮而缓，浮则为风，缓则为痹。痹非中风，四肢苦烦，脾色必黄，淤热以行。”阐明了湿邪蕴郁脾胃，邪热“淤”结于血分，导致淤热发黄的道理。陈兆洋［2］认为临床上很多湿热病虽然以脾胃为中心，出现湿阻中焦的症状，但很少发生黄疸，这是因为湿热邪气只郁阻气机，而血分未受影响时，只不过是一般湿热病；只有当湿邪不但郁阻气机，同时又伤及血分时，才能发生黄疸。脾为湿土，脾土统血，热陷血分，脾湿郁遏，乃发为黄。所以，仲景在《伤寒论》236条中指出：“阳明病，发热汗出者，此为热越，不能发黄也，但头汗出，身无汗，剂颈而还，小便不利，渴饮水浆者，此为淤热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之。”

    总之，黄疸的病因，与风寒湿热均有关，其中以湿为主。病理演变有寒化热化之分，湿从热化则为阳黄，从寒化则阴黄。从脏腑来看，主要在脾胃，涉及肝胆，与血分有关，若湿邪仅在气分不发黄，往往深入血分，瘀结于里而发黄。

　　3  黄疸的辨证施治

　　3.1  湿热发黄（阳黄）

　　3.1.1  湿热并重（谷疸）

    辨证：湿热蕴蒸，胆汁外溢肌肤，热为阳邪，则身目俱黄，黄色鲜明如橘子；水湿不能下行，湿无去路，则小便不利；热盛于里，津液内竭，则渴饮水浆；湿热郁蒸于内，腑气不通，则腹微满；湿热中阻，升降失司，清阳不升，则头眩；湿热中阻，营卫不和，则恶寒发热。

    治法：清热利湿，祛瘀退黄。方药：茵陈蒿汤。

    方义：方中茵陈清热利湿，为退黄主药；栀子清热降火，通利三焦，导湿热下行，以助茵陈清热利湿之功；大黄清热散瘀，泻下通腑，使瘀热从大便而出。

　　3.1.2  湿热郁滞，无表里证

　　辨证：胃有瘀热，湿热相蒸，郁于三焦，胆汁外溢肌肤，热为阳邪，则发热、身目俱黄，黄色鲜明如橘子；热盛津伤，则口渴。

    治法：清热利湿。方药：栀子柏皮汤。

    方义：栀子苦寒，清内热，泻三焦之火，由小便而出；黄柏苦寒，清热燥湿，泻火解毒；甘草味甘，健脾和中，以缓栀子、黄柏苦寒之性。

　　3.1.3  湿热郁滞，兼表证

    辨证：伤寒表邪不解，热不外泄，与湿相合，湿热内蕴，瘀热在里，而发黄。若表虚卫气不固，营卫不和，则脉浮，自汗。

    治法：清热利湿，解表祛瘀。

    方药：麻黄连翘赤小豆汤或麻黄醇酒汤或桂枝加黄芪汤。

    方义：①麻黄连翘赤小豆汤。方中麻黄、杏仁，宣肺利气解表；连翘、赤小豆、生梓柏皮，清热利湿；生姜、大枣、甘草，健脾和中；②麻黄醇酒汤。方中麻黄解表散邪；美酒辛散，以助麻黄辛温出汗，黄从汗解；③桂枝加黄芪汤。方中桂枝汤，发汗解表，调和营卫；黄芪扶正解表，除湿利水。

　　3.1.4  湿热郁滞，兼半表半里证

    辨证：邪在少阳，肝胆失和，胆汁外溢，则身目俱黄；邪正相争半表半里，则寒热往来；肝木克土，气机阻滞，则腹痛；横逆犯胃，胃失和降，则呕吐。治法：和解少阳退黄。

    方药：小柴胡汤。

    方义：方中柴胡解少阳之邪，黄芩清半里之热，共解半表半里；半夏、生姜止呕除烦；甘草、人参、大枣健脾和中。全方共凑和解枢机以退黄。

　　3.1.5  湿热郁滞，结于上焦

    辨证：湿热内阻，胆汁外溢肌肤，则身目俱黄；湿热内阻中焦，升降失司，湿热上蒸，则心中热，湿热下流，气化不行，则小便不利；湿盛郁滞，胃失和降，则腹满欲吐，或无热。

    治法：清热利湿退黄，因势利导。

    方药：瓜蒂汤。

    方义：瓜蒂清热泻水涌吐，使病邪从上排出。

　　3.1.6  热重于湿（酒疸）

    辨证：湿热蕴蒸，胆汁外溢肌肤，热为阳邪，则身目俱黄，黄色鲜明如橘子；湿热蕴结，上熏于心胸，气机阻滞，则胸中懊憹、热痛。治法：清热除烦，利湿退黄。

    方药：栀子大黄汤。

    方义：方中栀子清热除烦，通利小便；豆豉解表除烦，宣郁解毒；二者相配，则清宣胸中郁热，除烦躁止懊憹；枳实破气开痞，浊气下降，二者相伍，以致导热下行，湿热从二便而出。

　　3.1.7  热重于湿（里实）

    辨证：湿热蕴蒸，胆汁外溢肌肤，热为阳邪，则身目俱黄，黄色鲜明如橘子；热盛里实，腑气不通，则腹满；水湿不能下行，湿无去路，则小便不利；湿热郁内，腑气不通，则大便秘结、腹满；热迫津液外出，则汗出。

    治法：泻热通腑，利湿退黄。

    方药：大黄硝石汤。

    方义：方中大黄、硝石二药攻瘀通腑，入血分行瘀散热；栀子清热降火，通利小便；黄柏清热燥湿退黄。

　　3.1.8  湿重于热

    辨证：湿遏热壅，胆汁外溢肌肤，则身目俱黄；湿多热少，湿为阴邪，则黄色不够鲜明；湿遏阳气，气化不利，清阳不升，浊阴不化，则头重身困，胸脘痞闷，食欲减退。

    治法：健脾利湿，佐以清热。

    方药：茵陈五苓散。

    方义：茵陈清热利湿退黄；五苓散化气利湿，使湿从小便而出。