类风湿关节炎实验室检查的进展及其临床应用

　　类风湿关节炎(rheumatoid arthritis，RA)是最常见的一种风湿性疾病，全世界的患病率大约为1％，成人年发病率大约为万分之三[1]。据推算，大陆约有400万患者[2]，可见该病危害之广。由于RA的临床诊断缺乏特异性实验室指标，只能依靠临床症状及X线表现而导致RA漏诊和误诊。为此，许多学者探索对RA诊断具有特异性高、敏感性强的诊断方法，并取得了长足的进展。现将近年国内外新的实验室检测方法及其临床意义介绍如下。

　　1　类风湿因子(RF)的检测 

　　1912年发现RA患者血清中含有RF，这不仅对于RA的诊断，而且对于RA的发病机制的研究具有较重要的意义。但是RF并不是一项很满意的诊断指标，因为RF在RA患者血清中的检出率不高，特异性较低。另外RF在RA早期往往呈阴性。近年，各种检测RF新方法相继出现，提高了RA的检出率。1992年蒋明等报道[3]：用斑点-免疫结合法(DIBA)检测RA患者血清RF，阳性率59％，IgM、IgG及IgA型RF的总阳性率达73％。仅少数SLE、系统性硬化症、多发性肌炎及皮肌炎患者血清出现IgM-RF，且滴度较低。1993年刘恕等[4]用分离免疫复合物-解离免疫复合物-酶联免疫试验方法检测隐性类风湿因子(HRF)，发现在活动期RA中，IgM型隐性类风湿因子(HIgMRF)阳性率为96％，而胶乳凝集法为60％，RF的阳性率显著提高。同期IgG型隐性类风湿因子(HIgGRF)阳性率为70％，而缓解期RA分别为24％和12％，活动期HIgMRF、HIgGRF阳性率显著高于缓解期。但HRF也是一种非特异性指标，在某些其他疾病中也可测到，只不过阳性率不同而已。

　　2　红细胞免疫功能的检测 

　　自Siegel等提出“红细胞免疫系统”的新概念以来，红细胞在机体免疫调控中所起的作用引起国内外学者的极大兴趣与关注。有作者[5]应用酵母菌标记技术对RA患者的红细胞免疫功能进行检测，用红细胞C3b受体花环率(RBC-C3bRR)及免疫复合物花环率(RBC-ICR)实验，检测红细胞免疫粘附功能；用红细胞C3b受体花环促进率及花环抑制率实验，检测红细胞免疫粘附调节因子活性。结果RA患者红细胞C3b受体花环率明显低于正常人；红细胞免疫复合的花环明显高于正常人。红细胞C3b受体花环抑制率明显高于对照组；而红细胞C3b受体花环促进率与对照组之间无显著性差异。RA患者后，红细胞C3b受体花环率有上升趋势，红细免疫复合物花环率有下降趋势。RA活动期与静止期比较，前者的红细胞C3b受体花环率较低，而红细胞免疫复合物花环率较高。提示红细胞免疫功能的检测和动态检测可作为RA患者炎症程度、疗效估计及病情活动性观察的指标。

　　3　细胞免疫功能的检测 

　　3.1　淋巴细胞亚群　近些年来的研究结果表明，RA除了体液免疫异常外，尚有明显的细胞免疫异常，细胞免疫的调节异常是本病的关键，也已成为RA发病机理研究的重点[6]。RA患者与正常人比较，CD3+，CD4+无变化，而CD3+明显减少，CD4+/CD3+比值明显升高。RA滑膜CD4+/CD8+比值在一定程度上反映其疾病的病期、活动性和严重性，对早期RA的诊断可能提供一定的帮助。

　　CD3+即为总T淋巴细胞，可分为两个主要亚群：CD4+和CD8+细胞。CD4+为辅助/诱导细胞(Th/Ti)，具有辅助T细胞转变为效应细胞，B细胞生成抗体和巨噬细胞活化等功能，起辅助、诱导细胞及体液免疫的作用；CD8+为抑制/杀伤细胞(Ts/CTL)，具有抑制T细胞活化，抑制B细胞产生抗体和产生细胞毒作用，起抑制细胞及体液免疫的作用。由于RA患者Ts细胞数量减少，抑制功能相对不足，相反Th相对亢进，使T细胞的免疫调节失衡，引发细胞介导的免疫损伤；同时可使处女B细胞分化、增殖为抗体形成细胞，造成外周血中B细胞明显增多，这些是导致类风湿关节炎的重要机制之一。

　　3.2　细胞因子　RA是免疫介导的慢性炎症性疾病，因此多种细胞因子直接或间接介导RA炎症和组织损伤[7]。目前对RA较有诊断价值的细胞因子是：白细胞介素1(IL-1)、白细胞介素2及其可溶性受体(IL-2及sIL-2R)、白细胞介素6(IL-6)和白细胞介素8(IL-8)等。IL-1主要由活化的单核巨噬细胞产生，RA患者 单核细胞分泌IL-1明显增高，血中IL-1浓度升高，而且与RA活动度(如贫血)相关。IL-1既是免疫调节因子，又是炎症介质，在RA发病过程中起重要作用。IL-2主要由成熟的T淋巴细胞产生(CD4细胞为主)，RA患者无论在血液还是在关节液中含量均明显减少，IL-2减少导致了免痪调节功能的紊乱，因此IL-2在RA致病过程的异常免疫应答中起着关键性作用。sIL-2R是T淋巴细胞活化后，膜IL-2Ra链，即Tac抗原脱落所致。RA患者血清sIL-2R显著高于对照组，且浓度变化与RF阳性检出率相平行，在RF阴、阳性两组中差异有显著性。在RA活动期水平明显高于非活动期，提示RA患者有异常增多的激活免疫细胞。另外血清sIL-2R水平还与RA患者的关节僵硬、肿镏等症状及血沉、C反应蛋白等明显相关，所以测定sIL-2R对于RA患者的早期诊断或鉴别诊断很有意义。IL-6是一种具有重要生物学活性的细胞因子，它由多种淋巴及非淋巴炎免疫参与细胞(T、B细胞、单核巨噬细胞、成纤维细胞等)产生，对机体多种组织及细胞均有不同程度的作用。RA患者血清中IL-6水平明显高于正常人和骨性关节炎对照组，在活动期RA患者的滑膜液内也检测到异常升高的IL-6[8]。IL-6水平还与RA病变程度具有相关关系，当病情好转后，血清中增高的IL-6水平迅速下降，所以IL-6是RA病程进展的一个重要病理因子。IL-8是多种细胞产生的具有趋化中性粒细胞、T淋巴细胞、参与炎症反应的细胞因子[9]。RA患者血清IL-8含量明显增高。有人在RA患者关节滑液中检出高水平的IL-8，IL-8在IL-1存在条件下，可破坏软骨酶[7]，因此推测IL-8是致RA关节损伤的炎症因子之一。

　　4　自身抗体的检测 

　　4.1　抗组蛋白抗体(antihistone antibody，AHA)　组蛋白是一种碱性核蛋白，由5个亚单位(H1、H2A、H2B、H3、H4)组成。AHA是针对暴露于核小体组蛋白表位的自身抗体。RA病人AHA阳性率为23.1％，AHA阳性的RA病人与AHA阴性的病人相比关节外表现更为突出，如皮下结节和肺部改变[11]。AHA与RA滑膜炎密切相关，可作为RA活动指标之一。

　　4.2　抗Ⅱ型胶原抗体(antibodies to type Ⅱ collagen.CⅡAb)：人体内胶原蛋白根据其结构不同可分为许多型。其中Ⅰ、Ⅲ型胶原广泛存在于皮肤和器官间质中，Ⅱ型胶原主要存在于软骨中。临床上发现RA病人血清中存在抗Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型胶原抗体，其中以抗Ⅱ型胶原抗体阳性率和滴度最高[12]。CⅡAb在RA病人血清中阳性率的报道结果差别较大，阳性率为15％～71％不等，一般在50％左右。其原因可能与所用抗原、免疫学方法及病人选择不同有关。Choi等[11]报道，RA患者血清中CⅡAb患者年龄、性别、病程、血沉、类风湿因子、临床表现以及X线骨关节表现无关。CⅡAb可能是RA病人关节软骨破坏，降解产物刺激机体免疫反应的产物，是机体关节破坏的表现，同时该抗体又加剧对关节软骨的破坏，使RA病人的关节病变广泛且经久不愈。

　　4.3　抗核周因子(antiperinuclear factor，APF)　1964年Nienhuis等发现在RA病人血清中有APF。目前已知核周因子为一不溶性蛋白质。而APF主要为IgG，也含有IgM及IgA成份。APF与RA有明显的相关性，不仅阳性率高(71.1％)，特异性也好[12]。APF与RF并无相关性，RF阴性的RA病人，APF与如阳性，往往预后较差。APF不仅有助于早期诊断，也有助于疗效及预后的判断。

　　4.4　抗角蛋白抗体(antikeratin antibody，AKA)　1979年Young等以Wistar大鼠食管中、下1/3段的横切面组织为底物，用间接免疫荧光法检测RA患者血清时，发现有一种与大鼠食管角质层成份起反应的抗体，称之为抗角蛋白抗体。新近有人报道[13]：抗角蛋白抗体的角质层荧光是RA特异的荧光图形，特异性达99％，敏感性为23％。此抗体的出现与RF及抗RA33kD抗体和36kD抗体阳性无相关性，因此，此抗体的检测，可以对RF阴性或抗RA33kD、36kD抗体阴性的RA患者提供另一个诊断指标，也有可能成为RA的又一特异性抗体。研究还表明AKA与疾病严重程度和活动性相关，在RA早期甚至临床症状出现前即可出现，也许是本病早期诊断和判断预后的指标之一[ 14]。有关此抗体在RA的致病机理还有待进一步阐述。

　　4.5　抗RA33kD抗体和RA36kD抗体　1989年奥地利学者Hassfeld对传统的核抗原提取方法加以改进，在提取步骤中增加每毫升缓冲液的细胞数量，使细胞核提取物的浓度增高，并提高缓冲液的pH值，用免疫印迹法对RA患者的血液进行测试，结果发现有36％的RA患者血清中含有一种未曾发现过的抗体，其分子量为33000，因此命名为抗RA33kD抗体。这种抗体与RF、抗RA相关核抗原(RANA)抗体及AHA等均无相关性，而且他们报告这一抗体不存在于其他结缔组织病中，认为是RA特异性很高的抗体[15]。但据周志杰等报道[16]：用同一方法检测RA患者血清中的抗RA33kD抗体，阳性率与Hassfeld的报告相仿。然而SLE和混合性结缔组织病的阳性率依次为30％和40％，可见抗RA33kD抗体对RA的特异性并不理想，不能视为RA的标记抗体。同时他们发现在同一检测中，在36kD处另有一条区带，在RA患者中的阳性率为34.1％，而其他疾病患者中均为阴性，并称之为抗RA36kD抗体。认为此抗体可能是RA的一种新抗体，或许是一种标记抗体。当抗36kD抗体和33kD抗体同时出现时，对RA的诊断更具有特异性，且和RF无相关性。如果将此2个抗体APF、RF乃至新近发现对RA特异性较高的AKA结合起来，则对那此RF阴性的RA病人，可大大提高诊断率。

　　4.6　抗Sa抗体(Anti-Sa antibody)　Sa抗原最早在人脾中发现，之后在人的胎盘及类风湿滑膜翳中也发现，因此推断Sa抗原是人体的正常组成部分。1994年Despres等[17]首先报道：在未经选择的RA患者中，抗Sa抗体阳性率为42.7％，特异性为98.9％，抗Sa抗体不同于已发现的其他自身抗体，包括RF、抗RA33、抗SSA、抗SSB、抗RNP、抗Sm、抗Scl-70、抗Jo-1、抗RANA和抗核周因子。抗Sa抗体是一种新的高特异性的抗体，可作为对RF的补充，尤其对RF阴性的RA患者，更有诊断价值。

　　近年来，在国内外学者的不懈努力下，建立了一些有关类风湿关节炎的实验室检查项目，这些检测对RA的临床诊断、治疗、预后及发病机理的研究，都发挥了很大的作用。不足之处是，至今尚没有一种公认的标记抗体出现，有待学者们的继续努力。

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　　2 张乃峥，R Wligy，曾庆馀，等。中华内科杂志，1995；34：79

　　3　蒋明，寇中琛，阎春丽，等。中华内科杂志，1992；31：767

　　4　刘恕，刘桂荣，周源，等。中华内科杂志，1993；32：531

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　　6　Ziff m.J Pheumatol,1990;17:127

　　7 gay S,Gay R,Koopman WJ,et al.Ann Rheum Dis,1993;52(Suppl):39

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　　11 choi EK,Catenby PA,McGill NW,et al .Ann Rheum Dis,1998;47:313

　　12梅树恩，蒋明，王慧珍，等。中华医学杂志，1995；75：507

　　13周志杰， 蒋明，王慧珍，等。中华医学杂志，1995；34：330

　　14 paimela L,Gripenberg M,Kurki P,et al.Ann Rheum Dis,1992;51:743

　　15 hassfeld W,Steiner G,Graninger W,et al.Br J Rheumatol,1993；32：199

　　16周志杰，蒋明，宋琴芳，等。中华内科杂志，1994；33：251

　　17 despres N,Boire G,Lopex-Longo FJ,et al.J Rheamatol,1994;21:1027