我国城乡居民医疗健康差距探析
来源：岁月联盟
时间：2010-06-25
一、问题的提出
在人类中，收入增长仅仅是发展的目的之一。根据阿玛蒂亚·森（Amartya Sen）的定义，发展就是要扩展人们的可行能力，从而使人们更有能力过上他们自己认为有价值的生活。人的可行能力包含很多维度，其中最首要的是长寿且健康地活着。因为，一方面健康充分体现了人们的实际生活水平（或可行能力水平）；另一方面，它本身具有强大的工具性价值，也使其成为促进经济发展的一个长期动力。如果一个人失去了健康，则将在很大程度上限制其获得其它的可行能力，如受的机会、心理愉悦程度等。并且，这种限制无法通过其它途径获得替代性满足，因为它往往从最底部摧毁了人们扩展其它自由或选择。从这个角度看，健康是人类主体性发挥的基础。因此，研究城乡医疗健康差距比研究城乡收入差距更为重要，特别是在我国构建和谐社会的今天。
二、我国城乡医疗健康差距的表现及原因
健康公平是社会公平的一个重要方面。从内容上讲，健康公平包括健康结果公平和卫生保健公平两个方面。健康结果公平是指在生物学范围内，每个人都有同等的机会达到他们尽可能的身体、精神和社会生活的完好状态。卫生保健公平是指每个人都能公正和平等地获得可利用的卫生服务资源，它涉及卫生服务筹资、卫生服务提供和利用多方面的公平。在某种程度上，卫生保健的公平性对健康结果的公平性有很大的影响作用。因此，在很多情况下能够成为解释健康结果不平等的原因。基于此，我们将重点介绍目前我国城乡间存在的健康结果不平等和卫生服务资源不平等。
（一）城乡居民健康水平不平等状况
总体健康水平表现在很多方面，具有代表性的方面包括期望寿命的增长、孕产妇死亡率和婴儿死亡率，以及儿童营养状况等指标。
孕产妇死亡率是衡量女性健康乃至总体人口健康水平的重要指标之一。从图1我们看到，1991年监测地区城市与农村孕产妇死亡率分别为46.3/10万和100.0/10万，城乡差距为53.7/10万；2004年城市与农村孕产妇死亡率分别为26.1/10万和63.0/10万，城乡差距为36.9/10万。可见，从1991—2004年，虽然城乡孕产妇死亡率都有较大幅度下降，但城乡之间的差距依然很大，甚至还有扩大的趋势。
近年来，尽管地区儿童健康与营养水平有明显提高，但是，与城镇儿童相比，农村儿童的健康水平明显处于劣势。在婴儿死亡率方面（如图2、3所示），2004年妇幼卫生监测地数据表明，农村地区的婴儿死亡率和5岁以下儿童死亡率分别是24.5‰和28.5‰，同期城镇同一指标分别为10.1‰和12.0‰，前者分别为后者的2.43倍和2.38倍。上世纪90年代初期农村和城市之间在婴儿死亡率及5岁以下儿童死亡率上的差别更大，1991年两者差距分别达到3.35倍和3.40倍。
研究表明，儿童营养不良对儿童死亡率有很大的影响，且与日后的身体健康及智商发育有很大的相关性。尽管农村儿童营养状况从整体上来讲已取得明显提高，但是，与城镇相比，农村儿童营养水平仍处于较大劣势。1990年，农村5岁以下儿童体重不足（23%）和发育迟缓（41%）分别比城市儿童高15％和32％。到1998年，这种绝对水平差距虽然有明显缩小，但是仍然分别有10％和18％的差距。如果从城乡比来看，两者之间的差距在进一步拉大，分别从1990年的2.9倍和4.6倍扩大到1998年的4.3倍和5.5倍（如图4所示）。
（二）城乡居民医疗资源分配不平等状况
我国固有的城乡二元差距反映在卫生服务上，首先表现在城市和农村居民人均医疗卫生费用相差悬殊。2004年城市人均卫生费用为1261.9元，农村为301.6元，城市是农村的4倍。图5显示了城乡人均卫生费用的历年差距，从1990—1997年，城乡人均卫生费用在逐步缩小，但从1997—2004年，城乡间的差距却在逐步扩大。
与此同时，政府卫生经费投入仍然呈现出向城市倾斜的倾向，政府没有起到纠正卫生支出不公平的作用。我国财政收入主要来自城市，财政支出，尤其是公共服务方面的支出主要用于城市居民。在20世纪80年代实行财政“分灶吃饭”之后，财政对农村医疗卫生的支持力度进一步被削弱。以1998年为例，政府卫生投入为587.2亿元，用于农村的费用为92.5亿元，仅占政府投入的15.9%。城镇平均每人享受130元的政府医疗服务，农村每人只享受10.7元，前者是后者的13倍。这种卫生总支出与财政卫生资金分配的城乡不平衡的直接结果是，农民获得医疗保健卫生服务的能力要远远弱于城镇居民。
第三次全国卫生服务调查结果显示，城市地区的卫生财政投入力度要明显高于农村地区，政府资源尤其向大城市集中。而在农村内部，不同农村地区随其经济水平的差异，在卫生事业上的投入也存在差距。详细数据见表1。
表2给出了医疗服务的距离可及性调查数据。可以看到，医疗机构与住户居住的距离有远离之势，尤其在农村地区。偏远山区的百姓因为距离遥远而不能及时就医的问题还没有得到很好解决。另外，表2也在一定程度上说明城乡医疗机构分布的密集程度差异在拉大。
住户家庭与最近的医疗单位之间的距离差异也从一个侧面反映出医疗服务设施可及性的公平程度。2003年，城市住户家庭与最近的医疗单位之间的距离不足1公里的比例为81.8%，而农村同一比例仅为61.1%。对于距离超过5公里以上的比例，城市只有0.5%，而农村高达4.8%。医疗资源可及性的地区差异和城乡差异也非常显著。从表3容易看出，我国医疗服务资源在市、县、乡三级地区的分布十分不均。从1980—2005年，每千农业人口拥有的床位数长期不足1张，而城市每千人口拥有的床位在2张以上。1980年城市是乡村的2.13倍，2005年扩大为3.14倍。
完善的医疗保障体制可以在很大程度上削弱医疗费用上涨对个人的影响，如公费医疗制度中费用上涨直接由国家财政承担，而医疗保险体系则通过将疾病的财务风险在健康人群和患病人群、人的健康时段和患病时段间分摊来缓解费用上涨的冲击。所以，要说明经济可及性偏低问题，仅指出门诊和住院两种费用的上涨是不够的，还应考察费用的上涨在多大程度上由居民个人承担。图6给出了国家卫生服务调查中自费医疗的比率。1993年，农村居民自费医疗的比例高达84.1％，城市居民仅27.3％，农村居民自费的比例是城市的3.08倍。到2003年，农村居民自费医疗的比例为79％，城市为44.8％，前者是后者的1.76倍。可见，相对于城市居民而言，更多的农村居民暴露在医疗疾病风险之中。
三、结语
由于受到多种因素的影响，包括生物因素、社会因素、经济因素和个人偏好等行为因素，个人之间乃至群体之间存在一定程度的健康差异是可以允许且被接受的，这是一般意义上的健康不平等。但是，假如这种健康不平等在很大程度上表现出系统性的社会分层特征，且是可以避免的，那么这样的现象便被认为是健康不公平现象，是应该降低乃至消除的。从上面的分析我们看到，多年来，我国城乡之间健康差距一直较大，并且，这种差距还表现在医疗资源分配上，也即城乡居民在经济可及性和资源可及性上都存在差距。因此，这种城乡医疗健康差距显然是不公平的。
健康是人类发展中最基本和最首要的维度，健康对于其它维度，比如收入水平，具有工具性价值。可见，要消除城乡收入差距，必须首先缩小城乡健康差距。否则，城乡收入差距将会进一步扩大，也将会导致越来越多的农村居民因病致贫或者因贫致病的恶性循环之中。因此，政府必须加大对农村医疗投入力度，提高农村地区，特别是贫困地区农民医疗的经济可及性和资源可及性。
