左氧氟沙星联合硫酸阿米卡星治疗耐多药肺结核20例疗效观察
作者：李二丽，王茂林，韩莉青，王晓艳
【摘要】 目的：观察和评估左氧氟沙星联合硫酸阿米卡星在耐多药肺结核中的疗效。方法：35例耐多药肺结核患者随机分为治疗组20例，对照组15例，治疗组以左氧氟沙星、硫酸阿米卡星联合吡嗪酰胺、乙胺丁醇、力克肺疾化疗方案，治疗组以吡嗪酰胺、乙胺丁醇、力克肺疾的化疗方案，疗程18个月。观察患者痰菌阴转情况、症状改善情况及病灶变化。结果：治疗组阴转率明显高于对照组，且症状缓解及病灶吸收治疗组高于对照组。结论：对耐多药肺结核采用左氧氟沙星联合硫酸阿米卡星治疗效果佳。
【关键词】 肺结核；肺/药物疗法；耐多药；左氧氟沙星；硫酸阿米卡星
耐多药结核病（MDR?TB）是指至少同时对异烟肼、利福平产生耐药的结核分枝杆菌引起的结核病。由于这类患者同时耐至少两种最有效的抗结核病药物，不仅治疗困难，还有可能不可治愈而持续传播耐多药结核菌，增加原发性耐多药结核病发病的可能性，造成严重的流行病学和公共卫生隐患。本研究对20例耐多药肺结核病例采用左氧氟沙星联合硫酸阿米卡星为主的化疗方案，进行治疗和观察18个月，停药后随访12个月，取得了满意的疗效，现报告如下。
1 临床资料
1.1 病例的选择
经初治和复治化疗1年后，痰结核菌持续阳性，X线胸片见活动性病灶的患者；痰菌检查：经痰结核菌培养阳性，经菌种鉴定除外非结核分枝杆菌，并对两种以上抗结核药物（至少包括异烟肼和利福平）耐药者；无氟喹诺酮类及氨基糖苷类药物过敏史；年龄为25岁~65岁无重要的心、肝、肾疾病，无精神病和癫痫，非孕妇。
1.2 临床表现
午后低热占50%，咳嗽占100%，咳痰占90%，咯血占15%，乏力占95%，盗汗占10%。符合标准的35例随机分为治疗组20例和对照组15例，两组年龄、性别、病灶、空洞及耐药情况均无明显差异。治疗组20例，男19例，女1例，年龄30岁~65岁，对照组15例，男12例，女3例，年龄25岁~50岁。
2 方法
组的化疗方案是3DAKZEV/9DEV，对照组3DZE/9DE，力克肺疾（D）0.2 g/次，3次/d，口服。吡嗪酰胺（Z）0.5 g/次，3次/d，口服。乙胺丁醇（E）0.75 g/次，1次/d，口服。左氧氟沙星（V）0.4 g/次，2次/d，口服。硫酸阿米卡星（AK）为0.4 g/次，1次/d，静脉点滴。管理入选者一律采用全程管理，每月查肝、血、尿常规、血沉各1次，定量发药，登记服药次数，记录副反应情况，每月查痰3次，第2、4、6、8、12、16、18个月各拍胸片1张，停药后6、12、18、24个月各查痰3次。
3 观察指标
两组病例分别在治疗前和治疗后观察症状、痰菌情况、病变范围。症状1个月后消失为有效，用药满2、4、6个月痰菌阴转且不复阳为痰菌阴性，病灶吸收2/3以上为显效，1/3以上为吸收，病灶无明显变化为无变化，病灶增大1/3以上为恶化。
4 结果
4.1 痰菌阴转情况
2个月后痰菌阴转率，治疗组60%，对照组5%，疗程结束时痰菌阴转率治疗组85%，对照组10%，两组差异有显著性，P<0.05。
4.2 症状改善情况及病灶变化
疗程结束时症状改善情况，治疗组95%，对照组50%；病灶显著吸收率，治疗组80%，对照组26%，P<0.05。
5 讨论
MDR?TB出现，使结核病这一长期威胁全球人类健康并一度成为人类所控制的传染病得以死灰复燃，对全世界结核病控制工作是一个新的挑战，寻找新的有效治疗措施甚为迫切。而左氧氟沙星是目前抗菌谱较广的高效的氟喹诺酮药物，由于结核杆菌是巨噬细胞内寄生菌，而氟喹诺酮类药物可渗入巨噬细胞内，能较好地发挥细胞内杀菌作用，故左氧氟沙星无论对细胞内还是细胞外的结核菌都有较强的抗结核分支活性，本品在胃肠道易吸收，消除半衰期效长，组织穿透性好，分布容积大，毒副作用相对小，通过抑制细菌旋转酶而DNA复制受阻，导致DNA降解及细菌死亡，在体内吸收后，渗入支气管?肺屏障的尝试极高。而阿米卡星是一种广谱的高效的氨基糖苷类抗生素，对结核分枝杆菌也具有较强的抗菌活性，对巨噬细胞内外的结核菌均有良好的杀菌、抑菌作用，还有抗生素后效应。此研究表明，左氧氟沙星、硫酸阿米卡星、力克肺疾、吡嗪酰胺、乙胺丁醇之间无交叉耐药性，联合应用具有较强杀菌和抑菌作用，是治疗耐多药肺结核切实可行的有效方案，在临床上值得推广使用。
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