多因素干预对首发2型糖尿病患者颈总动脉内中膜厚度的影响

          作者：刘玉华 黄姣平 黄秀娟 赖小惠 陈伟坤 熊 斌 黄灼伦

【摘要】  目的 探讨多因素强化干预对首发2型糖尿病患者颈总动脉内、中膜厚度增厚的影响。 方法 对90例首发2型糖尿病患者进行多因素强化干预，以干预前后颈总动脉内、中膜厚度差值≥0.02 mm为界限，将患者分为增厚组24例及非增厚组66例，比较两组代谢指标及其与颈总动脉内、中膜增厚的关系。 结果 增厚组吸烟、饮酒、高血脂、高血压史的比例及平均年龄均显著高于非增厚组（P＜0.05）；强化干预治疗1 a末，两组空腹血浆葡萄糖、糖化血红蛋白、甘油三酯、总胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、收缩压、舒张压、体重指数、24 h尿微量白蛋白等水平均显著低于干预前（P＜0.05或0.01）。Logistic回归分析，颈总动脉内、中膜增厚与年龄、糖化血红蛋白、高敏C?反应蛋白等因素密切相关。 结论 对首发2型糖尿病患者综合强化干预时间越早，血糖下降越显著，颈总动脉内、中膜增厚进展越慢。

【关键词】  2型糖尿病；颈总动脉内、中膜；糖化血红蛋白；高敏C?反应蛋白；多因素干预

    颈总动脉内、中膜厚度(CCAIMT)增厚及动脉硬化（AS）斑块形成而无任何临床症状，是临床心血管事件发生的必然阶段［1］，常预示心脑血管疾病终点事件的危险性［2］。增龄、高血压、血脂异常、血糖异常、肥胖等都是糖尿病患者CCAIMT增厚的危险因素。进行多因素干预可能延缓疾病进程，有效减少心脑血管终点事件的发生，目前国内外对此研究的相关报道较少。为此，我们对首发2型糖尿病（T2DM）患者进行了前瞻性开放研究，现将结果报告如下。

　　1 对象与方法

　　1.1 对象 

　　选取100例首发T2DM患者为研究对象。入组标准：（1）符合1999年WHO糖尿病诊断及分型标准；（2）病程≤1 a，年龄35 a～70 a，体重指数(BMI)19 kg～35 kg·m2；（3）起病6 mo内无酮症酸中毒发生；（4）排除其它严重躯体疾病、冠心病、急慢性炎症性疾病、自身免疫性疾病等。随访期间发生脑梗死1例，外伤致死亡1例，失访8例，实际完成研究90例。

　　1.2 方法

　　1.2.1 综合干预 

　　对入组患者进行以抗血小板聚集为基础的强化血糖、血压、血脂及体重等多因素达标的综合干预。

　　1.2.2 药物干预 

　　控制血糖：根据胰岛β细胞功能、空腹血浆葡萄糖（FPG）、BMI等进行选择。肥胖者首选二甲双胍，消瘦者首选格列吡嗪，如仍未达标则两药联用；控制血压：首选卡托普利，控制不理想则加硝本地平缓释片；控制血脂：胆固醇高者首选辛伐他汀；尿蛋白增多者选用小剂量卡托普利12.5 mg·d-1,Qd。所有患者均睡前口服阿司匹林50 mg。入组时患者综合强化干预的靶目标已达标者，不再应用相应药物。

　　1.2.3 综合强化干预靶目标 

　　（1）FPG＜7.0 mmol·L-1或糖化血红蛋白(HbA1c)＜7.0%；（2）收缩压（SBP）≤130 mmHg，舒张压（DBP）≤85 mmHg；（3）甘油三酯(TG)＜1.70 mmol·L-1，总胆固醇(TC)＜4.67 mmol·L-1，低密度脂蛋白胆固醇(LDL?C)＜2?60 mmol·L-1；高密度脂蛋白胆固醇(HDL?C)男≥1.04 mmol·L-1，女≥1.30 mmol·L-1；（4）BMI≤23 Kg·m2。

　　1.2.4 CCAIMT增厚检测 

　　于干预前及干预1 a末，采用高分辨彩色超声仪(美国Acuson 128 XP/10)对患者CCAIMT测量3次，取平均值，IMT正常值范围界定为≤1.0 mm，检测固定仪器固定人员操作。CCAIMT不同检测时间（相差2 w）变异度（CV）为3.88%。

　　1.2.5 指标检测 

　　采用美国Bio Rad VariantⅡ糖化血红蛋白仪检测HbA1c，采用葡萄糖氧化酶法测定血浆葡萄糖。检测患者身高、体重、血压、腰臀比（WHR）、BMI、FPG、TC、TG、HDL?C、LDL?C、24 h尿微量白蛋白(24 hUALB)等。

　　1.2.6 统计方法
 
　　所有数据应用SPSS10.0统计软件处理，并进行t检验，秩和检验，χ2检验及Logistic回归分析。P值＜0.05为差异有显著性。

　　2 结果

　　2.1 CCAIMT增厚组患者的临床特征 

　　90例首发T2DM患者干预1 a末CCAIMT显著低于干预前(P＜0.01)（干预前后各项指标差值以△表示，即△CCAIMT)；以△CCAIMT≥0.02 mm为界限，将90例首发T2DM患者分为CCAIMT增厚组24例及非增厚组66例。两组患者干预前后临床资料比较，见表1；干预前后各项代谢指标差值比较，见表2。表1  两组干预前后临床资料比较非增厚组（略）注：与干预前比较﹡P＜0.05，﹡﹡P＜0.01；两组间比较★P＜0.05。
   
　　表1显示，CCAIMT增厚组有吸烟、饮酒、高血脂、高血压史的比例及平均年龄均显著高于非增厚组，差异均有显著性（P＜0.05）；两组患者经1 a的多因素强化干预后，FPG、HbA1c、TG、TC、HDL?C/TC、LDL?C、sBP、dBP、BMI、24hUALB等水平均显著低于干预前，差异均有显著或极显著性（P＜0?05或0?01）。

　　表2显示，多因素强化干预后CCAIMT非增厚组HbA1c、24hUALB、hsCRP的下降幅度即△HbA1c、△24hUALB、△hsCRP均显著高于增厚组，差异均有显著性（P＜0.05）。表2  两组干预前后代谢指标差值比较非增厚组（略）注：组间比较﹡P＜0.05。　　

　　2.2 强化干预条件下大血管内、中膜增厚的危险因素 

　　以是否发生CCAIMT增厚为应变量(1，0)，以年龄、性别、吸烟史、高血压病史、饮酒史、血脂异常病史、干预前后各生化项目的差值［△sBP、△dBP、△BMI、△WHR、△FPG、△HbA1c、△FINS、△HOMA?IR、△TG、△TC、△HDL?C、△LDL?C、△HDL?C/TC、△24hUALB、△高敏C?反应蛋白（hsCRP）共20项］为自变量进行Logistic回归分析。结果显示，进入Logistic逐步回归模型的危险因素有3个，分别是年龄、△HbA1c、△hsCRP，见表3。表3  强化干预条件下影响（略）

　　3 讨论

　　本研究显示，90例患者即使采取同样的多因素综合干预治疗，就整组患者而言，能延缓新诊断T2DM患者CCAIMT的进展，但仍有部分患者发生CCAIMT增厚，与报道一致［3］。发生CCAIMT增厚的24例患者与未发生CCAIMT增厚的患者比较，前者吸烟史、饮酒史、高血脂史、高血压史的比例及患者的年龄显著高于后者。提示吸烟史、饮酒史、高血脂史、高血压史及高龄是T2DM患者CCAMT增厚的险因素。针对T2DM患者的前瞻性临床研究［4］发现：强化血糖、血压、血脂及抗血小板聚集为中心的综合治疗方式可使合并微量白蛋白尿的T2DM患者心血管病变终点事件的绝对危险减少20%，对于肥胖、IR程度较轻、无临床心血管事件表现的T2DM患者，在血糖、血压、血脂、肥胖等多种致AS的危险因素中，治疗达标的危险因素越多，发生AS终点事件的可能性越少［5］。说明早期对T2DM患者进行多危险因素，尤其是血糖、血压、血脂的干预治疗有助于减少AS终点事件的发生。Esposito等［6］的前瞻性临床研究初步表明：以未接受降糖药治疗，病程＜3 a、无心血管疾病的T2DM患者为研究对象干预1 a，显示降低餐后血糖、减轻低度炎症能显著减缓T2DM患者CCA?IMT的进展，提示hsCRP、血糖可能是不伴有AS的T2DM患者CCAIMT进展的独立的危险因素。在本实验中发现在强化血糖、血压、血脂及抗血小板聚集为中心的综合治疗1 a末，CCAIMT非增厚组HbA1c、24 hUALB、hsCRP的下降幅度即△HbA1c、△24 hUALB、△hsCRP均显著高于增厚组（P＜0.05）。Logistic回归分析进一步显示：hsCRP、HbA1c下降幅度能够预测多因素干预条件下CCAIMT的进展，上述指标下降幅度越大，CCAIMT的进展越慢。因此，我们认为对T2DM患者采取综合强化干预能延缓CCAIMT的进展，干预的时间越早，血糖下降越显著，低度炎症改善越明显，其干预效果越好，CCAIMT的进展越慢。

【文献】
  　　［1］Chambless LE，Folsom AR，Davis V，et a1. Risk factors for progression of common carotid atherosclerosis：the atherosclerosis risk in communities study 1987~1998［J］. Am J Epidemio1，2002，155：38

　　［2］Poredos P. Intima?media thickness: indicator of cardiovascular risk and measure of the extent of atherosclerosis［J］?Vasc Med, 2004,9(1): 46

　　［3］刘志文，周智广，唐炜立，等.首发2型糖尿病患者亚临床动脉粥样硬化进展的影响因素［J］.中华全科医师杂志，2006，5（8）：470

　　［4］G de P，Vedel P，Larsen N，et al. Multifactorial intervention and cardiovascular disease in patients with type 2 diabetes［J］. N Engl J Med，2003，348：383

　　［5］Suzuki M, Hattori Y, Takeuchi M,et al. Clinical implication of multiple risk factor control in the management of diabetic macrovascular complications［J］. J Diabetes Complications，2002，16：115

　　［6］Esposito K, Giugliano D, Nappo F, et al. Regression of carotid atherosclerosis by control of postprandial hyperglycemia in type 2 diabetes mellitus［J］. Circulation，2004，110：214