丙泊酚不同诱导方式全凭静脉麻醉

【关键词】  麻醉

    Constant infusion of propofol in different induction modes for total intravenous anesthesia

　　【Abstract】 AIM: To observe the hemodynamic changes and palinesthesia in constant infusion of propofol in different induction modes for total intravenous anesthesia (TIVA), and to investigate if the hemodynamic changes and palinesthesia are stable in general anesthesia and find out the best way of induction. METHODS: Sixty operated patients who were anesthetized by constant infusion of propofol according to the 975 strategy, were randomly divided into 3 groups: 1 min induction (group A), 2 min induction (group B) and 4 min induction (group C). Blood pressure (BP), heart rate (HR), pulse oxygen saturation (SpO2) and bispectral index (BIS) were monitored during the whole process of anesthesia. RESULTS: All groups induced and maintained with constant infusion of propofol got a satisfied general anesthesia. BP and BIS among groups had a significant difference during anesthesia induction（P<0.05）. BP and BIS changed steadily in group C. Hemodynamic changes, SpO2 and BIS had no significant difference among groups during anesthesia maintenance（P>0.05）. All the patients came around quickly and steadily (P>0.05). CONCLUSION: Constant infusion of propofol for TIVA could realize induction and maintenance, with quick and steady palinesthesia. Fourminute induction with constant infusion of propofol made hemodynamics steady in induction.

　　【Keywords】 anesthesia; infusion; propofol; induction

　　【摘要】 目的：观察不同诱导方式恒速输注丙泊酚全凭静脉麻醉(TIVA)，诱导及维持阶段血流动力学变化及苏醒期情况，了解恒速输注丙泊酚TIVA是否能够达到全麻要求并维持血流动力学稳定，同时找出合适诱导方式. 方法：60例全麻手术患者，均使用丙泊酚恒速输注诱导及维持，随机分为975恒速输注方案1 min诱导（A）组、2 min诱导（B）组和4 min诱导（C）组，监测麻醉前、诱导和维持期及停药后血压（BP），心率（HR），脉搏氧饱合度（SpO2）及脑电图双频谱指数（BIS）. 结果：三组在诱导及维持期均能达到满意的全麻要求，诱导期间3组BP，BIS变化差异有统计学意义（P<0.05），其中C组BP及BIS变化平稳，维持期3组所有监测指标差异无统计学意义（P>0.05），3组患者均迅速、平稳苏醒，差异无统计学意义(P>0.05). 结论：恒速输注丙泊酚TIVA可满足全麻诱导及维持的需求，且苏醒迅速、平稳. 其中使用4 min诱导方式诱导期血流动力学平稳.

　　【关键词】 麻醉；输注；丙泊酚；诱导

　　0引言

　　近年来，丙泊酚因具有起效快、无呼吸道刺激、苏醒迅速平稳及无麻醉药环境污染等优点，已广泛应用于临床. 目前主要用于全麻诱导，硬膜外麻醉辅助镇静，无痛人流，无痛胃镜等领域. 丙泊酚靶控输注(target controlled infusion, TCI)技术也越来越多地应用于腹腔镜等短时手术，充分体现出其优越性. 但由于我国条件的限制，许多地区及尚未配备TCI设备，使丙泊酚应用受到限制，本实验应用Trivatrainer软件模拟血药浓度为3.5 μg/mL的975恒速输注方案，采用随机对照方法比较不同诱导方式恒速输注丙泊酚在全麻诱导和维持中的差异，观察诱导、维持期血流动力学改变及术终麻醉恢复情况，以评价其在临床上推广的可行性.

　　1对象和方法

　　1.1对象选择ASAⅠ～Ⅱ级择期手术全麻患者60例，男∶女：1∶2，年龄（39.6±12.3）岁，体质量（60.5±10.6）kg, 其中腹腔镜29例，甲状腺包块16例，其他15例. 患者随机分为1 min诱导（A）组、2 min诱导（B）组和4 min诱导（C）组，每组各20例.

　　1.2仪器和试剂Primus型Drager麻醉机，MP60型飞利浦监护仪，A2000XP型Aspect脑电图双频谱指数（BIS）监护仪，Diprifusor输液泵（AstraZeneca公司）.

　　1.3方法所有患者入室后均静脉给予东莨菪碱0.3 mg，地塞米松10.0 mg. 采用丙泊酚以3种方式恒速诱导，A组2 mg/kg，1 min；B组2 mg/kg，2 min；C组2 mg/kg，4 min. 随后3组均采用975恒速输注方案：于诱导开始第6 min起恒速输注丙泊酚9 mg/(kg・h)，第40 min起改为7 mg/(kg・h)，第120 min起改为5 mg/(kg・h)至手术结束. 入睡（睫毛反射消失）后给予咪唑安定0.08 mg/kg、维库溴氨8 mg、芬太尼0.1 mg，气管插管. 切皮前给予芬太尼0.05～0.1 mg，术中根据麻醉需要追加芬太尼、维库溴氨. 麻醉过程中如血压过低［SBP＜10.67 kPa(80 mmHg)或DBP＜6.67 kPa(50 mmHg)］, BIS<20或BIS>70则停止实验. 记录入睡、唤醒、麻醉时间，术中用药，麻醉诱导及维持期监测并记录血压（BP）、心率（HR）、脉搏氧饱合度（SpO2），BIS值，维持呼气末CO2  3.33～6.00 kPa （25～45 mmHg）.

　　统计学处理：采用SPSS 12.0统计软件处理，数据采用x±s表示. 三组患者间比较方法:对性别采用χ2检验;对年龄、体质量、术中用药、麻醉时间采用方差分析；对入睡时间采用KrushWallis H检验和MannWhitney U检验；对血流动力学指标、SpO2，BIS采用重复测量方差分析. P<0.05认为差异有统计学意义.

　　2结果

　　患者性别、年龄、体质量、麻醉时间等一般情况差异无统计学意义(P>0.05). 患者丙泊酚、咪唑安定、维库溴氨用量比较差异无统计学意义（P>0.05），芬太尼用量3组间差异有统计学意义（P<0.05），入睡时间A组、B组、C组逐渐延长，三组间差异有统计学意义（P<0.01，表1）.

　　表1三组患者用药量、入睡时间、唤醒时间，麻醉时间比较（略）

　　aP<0.05 vs C组, bP<0.01 vs C组.

　　患者麻醉诱导期HR和SpO2比较差异无统计学意义，A，B组血流动力学及BIS变化幅度较大，C组血流动力学及BIS变化幅度平稳，3组间差异有统计学意义（P<0.05，表2）.

　　患者麻醉维持期间血流动力学、SpO2及BIS变化差异无统计学意义. 患者麻醉维持期间血流动力学平稳，术后未见恶心、头疼、呕吐等并发症，术后躁动A组1例（5.6％），B组0例（0％），C组1例（5.6％），差异无统计学意义. 术后48～72 h随访3组患者均无术中及术终知晓.

　　表2三组患者麻醉诱导期间血流动力学及SpO2，BIS变化比较（略）

　　aP<0.05, bP<0.01 vs C组.

　　3讨论

　　丙泊酚具有麻醉深度的良好控制性和优越的恢复性，被广泛应用于各种麻醉. 其给药方式的研究也逐渐深入. Claeys等［1］研究发现丙泊酚连续输注可使血药浓度稳定在一适当水平，且较单次给药心血管稳定性好. Robert等［2］提出著名的1086方案，可维持血药浓度的相对稳定. 随着药代动力学理论和微机技术的，出现丙泊酚TCI系统. 我国一些学者［3-4］发现人中央室分布容积明显小于欧美人群，药物从中央室向外周室转运和消除速率较快，应用内嵌Tackely和Marsh参数的丙泊酚TCI系统实施临床麻醉时，靶浓度低估实测血药浓度，提示中国人可能有不同的丙泊酚药代学.

　　目前我国广大普遍尚无TCI系统设备，大型医院虽已配备TCI系统设备，但多不能满足需求. 丙泊酚的使用受到很大限制. 恒速输注对设备要求低，普通的输注泵即能满足要求. 为使丙泊酚能够更广泛地应用于临床，充分发挥其优越性，本研究利用AstraZeneca公司研发的Trivatrainer软件改良设计的新1086和975输注方案，预实验发现1086方案镇静程度较深，BP和BIS均较低，大多数患者不能耐受实验. 所以选择3.5 μg/mL模拟血药浓度的975方案，发现可以满足手术的麻醉深度，患者生命体征平稳，术后苏醒迅速，平均唤醒时间（13.03±4.82）min. 与Vuyk等［5］研究血浆丙泊酚浓度3.5 μg/mL时可以保持腹部手术足够麻醉深度，麻醉持续时间小于3 h时50％患者可在10 min苏醒的结论基本一致.

　　丙泊酚对循环系统的抑制主要与输注速率有关，多在诱导期发生低血压，本研究分别采用1,2,4 min作为诱导时间，寻找适宜的诱导速度以保证诱导平稳. 结果显示入睡时间B组、C组较A组逐渐增长，3组间差异有统计学意义（P<0.01），诱导期A，B组多发生低血压，需要通过大量快速补液甚至使用少量麻黄碱保证血流动力学稳定，同时BIS值也出现一过性大幅度降低，部分患者低至27～29，提示大脑皮质抑制较严重. C组血流动力学及BIS变化幅度平稳，基本无低血压发生，3组间差异有统计学意义（P<0.05）. C组入睡时间长的缺陷可提前给予咪唑安定弥补，是适宜的诱导方式. 试验中3组间芬太尼用量差异有统计学意义（P<0.05），考虑与试验时手术疼痛刺激强度有关.

　　已证明量化脑电参数BIS能很好的反映丙泊酚麻醉时的意识状态和意识恢复渐进性过程，可用于预测手术时体动或意识的恢复. 实验中观察到BIS值82～66时患者入睡，术中维持在34～61，64～77时患者可以唤醒，与以往报道的BIS在64～80是神志丧失到清醒的过渡［6］，在40～60适宜维持麻醉［7］基本一致. 提示BIS可以作为调控变量反馈调节丙泊酚输注，加入生命体征改变时可以形成闭环反馈系统.

　　【】

　　［1］ Claeys MA, Getps E, Gathu F. Haemodynamic changes during anaesthesia induced and maintained with propofol ［J］. Br J Anaesth, 1988,60:3-9.

　　［2］ Robert FL, Dixon J, Lewis GT, et al. Induction and maintenance of propofol anaesthesia: A manual infusion scheme ［J］. Anaesthesia, 1988,43(Suppl 1):14-17.

　　［3］ 郑宏，王江，曹兴华，等. 国人靶控输注丙泊酚的群体药代动力学［J］.中华麻醉学杂志，2004,24（5）:332-334.
　　
　　［4］ 张马忠，吴健，王珊娟，等. 靶控输注丙泊酚的临床应用和准确性评价［J］.中华麻醉学杂志，2002，22（11）：663.

　　［5］ Vuyk J, Lin T, Engbers FH, et al. The pharmacodynamic interaction of propofol and alfentanyl during lower abdominal surgery in woman ［J］.Anaesthesiology, 1995, 83(1):822.

　　［6］ Doi M, Gajraj RJ, Mantzaridis H, et al. Relationship between calculated blood concentration of propofol and electrophysiological variables during emergence from anesthesia: Comparison of bispectral index spectral edge frequency, median frequency and auditory evoked potential index ［J］. Br J Anaesth, 1997,78:180-184.

　　［7］ Glass PS, Bloom M, Kearse L, et al. Bispectral analysis measures sedation and memory effects of propofol, midazolam, isoflurane, and alfentanil in healthy volunteers ［J］.Anesthesiology, 1997, 86:836-847.