鼻咽癌适形调强放疗研究的三个热点问题
【关键词】 鼻咽癌 适形调强； 放疗； 热点
0 引言
近年来，适形调强放疗（IMRT）在临床上的应用逐渐增多，本文的目的是将它应用于鼻咽癌时的一些热点问题进行综述，以期引起同行的关注。
1 鼻咽癌IMRT靶区的勾画
适形调强放疗是一种高精度的放疗，只有被照射对象的形状在三维方向上被精确确定之后，适形照射才有意义。在美国第43届肿瘤和放射治疗年会上，研究头颈部肿瘤的IMRT小组对鼻咽癌靶区的选择与勾画已经达成一致[1]。在新的标准出台前，该意见具有重要的指导价值，现叙述如下：
1.1 肿瘤靶体积的勾画
肿瘤靶体积（GTV）包括鼻咽部原发肿瘤和转移性淋巴结。原发肿瘤的GTV依靠临床和放射学的评价来确定。淋巴结GTV的诊断标准为：直径>1cm（如果是二腹肌淋巴结，直径>1.2～1.5cm）的淋巴结；球形而不是椭圆形的小淋巴结；内部呈不均质性，提示中心有坏死的淋巴结；三个以上成簇的临界淋巴结[2]。
1.2 临床靶体积的勾画
临床靶体积（CTV）包括可能存在镜下或亚临床侵犯的周围组织。确定鼻咽癌CTV的范围时应考虑肿瘤的部位、大小、分期、分化程度以及形态学类型等因素。鼻咽癌CTV常规应包括颅底、翼板、鼻咽前间隙（内侧为咽，外侧为翼状肌和腮腺深叶），较早的肿瘤也要包括翼状肌。颅底的蝶窦和海绵窦应包括在CTV内。CTV宽度至少为7～8cm，以包括卵圆孔、颈动脉孔、棘孔，因为这些部位都是肿瘤向海绵窦扩散的主要途径。CTV还要包括咽旁间隙、咽后间隙、斜坡、上颌窦的后1/3、后组筛窦和鼻腔的后1/3。下界应达到扁桃体中部水平。颅底受侵的病例，还要包括垂体、视神经和视交叉，并将上述结构的剂量限制在45～55Gy（每天分割剂量≤2Gy）。
1.3 淋巴引流区CTV的选择与勾画
鼻咽癌的颈部淋巴引流区的CTV应包括双侧2～5级淋巴结，双侧2级淋巴结均应从颅底开始勾画。2级淋巴结如有转移，同侧1B级淋巴结也要包括在内。关于颈部淋巴引流区划分的详尽的CT图谱可在下面两个网站找到[3]：；。
1.4 颈部淋巴结手术后的CTV勾画
如果鼻咽癌患者的颈部淋巴结被切除活检，IMRT的CTV要包括整个手术区。如果淋巴结在镜下有被膜外侵，则该区域应被认为是高危险区，要给予较高剂量。
1.5 一旦CTV勾画完毕，GTV和CTV就统一外扩获得PTV。考虑摆位误差，PTV通常外扩3～5mm。
2 MRI、PET在鼻咽癌IMRT靶区勾画中的作用
鼻咽癌靶区的确定对影像学的依赖性很大，就IMRT来说，这种依赖性更强，因为IMRT在靶区和正常组织之间有非常陡峭的剂量跌落，这种潜在的陷阱使其靶区的勾画显得至关重要，只有充分而准确的靶区勾画，才能有效地避免靶体积的漏照。CT、MRI和PET等影像学工具在鼻咽癌靶区勾画中都有着十分重要的地位，但近年来，随着医学影像学的进步，MRI和PET在鼻咽癌IMRT靶区勾画中的作用日渐突出。
MRI具有比CT更高的组织分辨率，能把肿瘤从周围肌肉和血管中区分开来，从而可以勾画出肿瘤与受侵邻近组织或脑组织的交界线。例如:MRI在显示鼻咽癌对翼腭窝的侵犯，对骨髓腔的浸润，尤其是对中、后颅窝的侵犯时有明显优势[4，5]。
Chung等[6]发现，与CT相比，MRI对大体肿瘤体积（GTV）可以提供更为详尽的信息，得到更好地进行靶区勾画。Emami等[7]采用CT＋MRI图像融合技术观察MRI对鼻咽癌的靶区勾画和IMRT计划的影响，结果发现：采用该技术可以显著地提高靶区的剂量覆盖，降低正常组织的受量。Nishioka[8]、Heron等[9]的研究也得出相同结论。
近年来，MRI在鼻咽癌放射治疗领域又有了新的进展，主要包括：MRI光谱学（MRI spectroscopy）的出现[10]、模糊逻辑方法（fuzzy logic method）[11]和分割算法（segmentation algorithm）[12]的应用等，这些进展必将提高MRI在鼻咽癌IMRT靶区勾画中的重要性、可靠性和准确性。
除了MRI之外，PET（Positron emission computed tomography）由于能够从分子水平观察到肿瘤组织特有的生化代谢等生物学特征，从而在鼻咽癌靶区勾画中发挥作用[13，14]。Paulino等[15]比较了单用CT图像和单用PET图像勾画头颈部肿瘤GTV时的差别，结果显示：75%（30/40）的病人CT?GTV大于PET?GTV，以CT?GTV为基础进行IMRT计划设计时，大约四分之一病人的PET?GTV的剂量覆盖不能令人满意，充分显示了PET在靶区勾画上的重要性。Ciernik等[16]用同机融合的方法研究了PET/CT图像在适形放疗靶区勾画上的应用，通过研究发现：用同机PET/CT融合图像勾画靶区，提高了靶区的准确性，降低了靶区漏照的危险性，把非靶区受到的照射剂量减到了最低。
已知CT、MRI和PET有各自的优缺点，例如：PET、MRI在显示各种结构的外部边缘时不如CT清楚；PET对转移性淋巴结、对残留/复发病变的诊断明显优于MRI和CT等。用CT＋MRI＋PET的融合图像来精确勾画IMRT的肿瘤靶区，将是今后努力的方向。Daisne等[17]研究了CT、MRI和PET的图像融合问题，结果证明，在体位固定适当的情况下，三者的精确融合是完全可以实现的，且运用融合图像，不同医生对同一靶体积认识的差异明显缩小，这有利于靶区勾画的标准化。
目前，鼻咽癌IMRT治疗靶区勾画工作还不完善，尤其是临床靶体积（CTV）的完全显示，现在的技术还达不到。只有根据具体情况，分别采用不同的影像学信息（如CT、MRI、SPECT、PET、fMRI、MRS、彩色B超等），才能更直观、更真实、更全面地反映肿瘤和正常组织的解剖和病理生理状态，勾画出“精确”的靶区，制定出“完美”的IMRT计划。
3 IMRT对腮腺的保护
鼻咽癌常规放射治疗时，常使用面颈联合野，大涎腺不可避免地受到较大体积和较高剂量的照射，引起涎腺分泌功能的降低[18,19]。在大涎腺中，腮腺分泌的唾液量占唾液总量的60%到70%,因此腮腺对维持涎腺分泌功能有着更为重要的作用。已知腮腺是放射比较敏感的并联组织，部分体积在受到不均匀照射时有明确的剂量?体积关系[20]：（1）平均剂量不大于26Gy（刺激监测法）或不大于24Gy（非刺激监测法）时，腮腺的功能保护较好，随着时间的延长，功能可以恢复到放射治疗前的水平，上述剂量被称为“阈值剂量”；（2）当平均剂量超过“阈值剂量”时，腮腺几乎不分泌唾液，随着时间推移，功能也不能恢复；（3）腮腺部分受到照射时也有阈值剂量：当67%的腮腺受到照射时, 阈值剂量为15Gy; 当45%的腮腺受到照射时, 阈值剂量为30Gy; 当24%的腮腺受到照射时, 阈值剂量为45Gy。腮腺受到照射的直接后果是唾液量分泌下降，导致患者不同程度的口干，并引起一系列的相关症状，如口腔溃疡、龋齿、真菌感染、营养缺乏、吞咽和交谈困难，味觉丧失等，从而严重影响患者的日常生活，降低患者的生存质量。
IMRT可以通过避开腮腺技术(parotid-sparing technique)，保护腮腺功能，减轻患者口干的程度，这已经得到多篇的证实。例如： Kwong等[21]使用IMRT治疗早期鼻咽癌33例，治疗结束2年后，不仅唾液流量率持续恢复，而且唾液的质量（包括PH值和缓冲能力）也得到恢复；Lee等[22]单独使用IMRT或IMRT合并化疗治疗中晚期鼻咽癌67例，治疗后3个月，患者的口干症状明显减轻，治疗后2年，几乎所有患者的口干程度均不超过1级；Lu等[23]使用IMRT治疗复发性鼻咽癌49例，中位随访期9个月，1级口干26例，2级口干23例，无2级以上口干。说明IMRT治疗不仅对早期鼻咽癌，而且对中晚期和复发性鼻咽癌，都有很好的腮腺保护功能。
但是，鼻咽癌IMRT避开腮腺技术也给人们带来一些疑虑。第一：是否会因为使用该技术而降低靶区的适形性和影响靶区的剂量覆盖？Kam等的[24]研究证实：对于T1、T2a期鼻咽癌，CTV和PTV不会包括到双侧腮腺，因此不会降低靶区的适形性和影响到靶区的剂量覆盖；但对于T2b、T3、T4期鼻咽癌，如果伴有茎突后肿大淋巴结或咽旁间隙的肿瘤浸润，CTV和PTV往往会包括同侧的腮腺深叶，强行使用避开腮腺技术就会有损靶区的适形性和剂量覆盖；第二：是否会因为使用该技术而降低肿瘤的局部控制率？Kwong[21]、Saarilahti等[25]的研究一致认为：运用该技术不会降低鼻咽癌的局部控制率。目前对头颈部肿瘤IMRT后局部失败方式的研究也显示，避开腮腺技术与该部位的局部失败无明显相关性[26,27]；第三：运用该技术后，患者口干程度的减轻，是否会最终转化为生存质量的提高？Lin等[28]以患者IMRT治疗后的进食情况、交谈情况、疼痛程度和情绪作为观察目标进行研究，结果证明：IMRT避开腮腺技术通过降低患者的口干程度，明显地提高了患者上述方面的生活质量。Parliament等[29]的研究也得出相同的结论。但Ringash等[30]认为：即使患者的口干症状不能缓解，放射治疗后6个月，其生活质量也会逐步恢复到放疗前的基准水平。因此，对于鼻咽癌患者放疗后口干与生活质量的关系还有待深入研究。
由上述可以看出，鼻咽癌IMRT治疗在保护腮腺功能方面有独特的优势，它能从根本上缓解患者的口干问题，从而基本解决了长期以来困扰放疗界的这一难题，并有望提高患者与口腔健康相关的生存质量，且不会降低局部控制率，但由于IMRT技术应用时间不长，它保护腮腺功能的远期效果仍有待观察。
小结：靶区的选择与勾画是鼻咽癌IMRT治疗的关键，CT、MRI和PET在其中扮演着重要角色，IMRT对腮腺的保护作用显示了该技术的明显优势，对这些热点问题和其它一些热点问题（如质量控制、生物靶区等）的研究，最终将进一步深化和这一方兴未艾的技术。
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