2004～2005年我院临床常见细菌耐药性监测

         作者：卓超 黄文祥 郑行萍 李崇智 夏云 杜渝平 

【摘要】  目的 调查细菌耐药性监测协助组(CHINET)重庆工作组2004年11月～2005年11月临床常见细菌对各种抗菌药物的耐药性现状。方法 药物敏感性试验采用纸片扩散法，耐药性数据分析采用WHONET5软件。结果 一年中我院共收集患者首次分离株1380株；大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌、凝固酶阴性葡萄球菌、金葡菌、阴沟肠杆菌和粪肠球菌为最常见菌，所占比例分别为18.6%、13.6%、11.3%、10.0%、9.4%、9.1%、8.0%和3.9%。肠杆菌科细菌对亚胺培南和美罗培南的耐药率最低，产超广谱β?内酰胺酶(ESBLs)的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌株的检出率分别为37.5%和31.4%；所有ESBLs产生株对亚胺培南和美罗培南均敏感，铜绿假单胞菌对亚胺培南和美罗培南的耐药率分别为37.2%和39.4%，对头孢他啶的耐药率达48.9%，且出现对所有药物耐药的泛耐株。鲍曼不动杆菌对亚胺培南和美罗培南的敏感率分别为98.6%和92.8%，对头孢哌酮/舒巴坦的敏感率、中介率、耐药率分别为34.8%、27.5%、37.7%。耐药组合分析显示，对头孢哌酮/舒巴坦不敏感株中有58株为完全相同的耐药模式，PFGE分析，这些菌株主要来源于两个克隆株。除碳青霉烯类敏感外，其余药物均耐药，其中46株来源于同一病区。结论 我院近半年的常见细菌耐药性与前期监测结果相似，但由于在一些监护病房存在耐头孢哌酮/舒巴坦流行株，使鲍曼不动杆菌对头孢哌酮/舒巴坦的敏感率明显低于前期监测结果。采取有效措施控制流行株继续传播是非常重要的。

【关键词】  细菌耐药性 抗菌药物 革兰阳性球菌 革兰阴性杆菌

    Surveillance of bacterial resistance from a hospital

      ABSTRACT  Objective  To investigate the antimicrobial resistance of clinical isolates from a hospital in Chongqing during 2004 to 2005 according to CHINET project.  Methods  Disc diffusion test (KB methods) was employed to study the antimicrobial resistance. WHONET5 was applied for analysis.  Results  In one year of study, 1380 strains were collected which were isolated firstly from each patient. E.coli, P.aeruginosa, K.pneumoniae, A.baumannii, coagulase?negative staphylococci, S.aureus, Enterobacter cloacae and E.faecalis were the most common strains among isolates. The resistant rate of enterobacter to imipenem and meropenem were the lowest. The incidence of E.coli and K.pneumoniae producing ESBLs were 37.5% and 31.4%, respectively. All the ESBLs strains are susceptible to imipenem and meropenem. 37.2%, 39.4% and 48.9% of P.aeruginosa were resistant to imipenem, meropenem and ceftazidime, respectively, and pandrug?resistant (PDR) strains of P.aeruginosa have exhibited in our hospital. All strains of A.baumannii were susceptible to imipenem and meropenem, while only 34.8% of the strains were susceptible to cefoperazone/sulbactam. There are 58 strains shown the same resistant pattern among non?susceptible strains of A.baumannii, and 46 of 58 isolated from the same ward.  Conclusion  The surveillance results in this year were similar with that in last year. There may be cloning strains of resistant to cefoperazone/sulbactam in some ICU, which resulted in the resistant rate of cefoperazone/sulbactam were higher than before. It is important to take measures to control the transmission of cloning strains in the hospital.

    KEY WORDS  Bacterial resistance;Antimicrobial agents;Gram?positive cocci;Gram negative bacilli

　 细菌耐药性的出现和传播严重影响人类的健康。细菌耐药性可导致无效，感染加重，甚至死亡。为遏制细菌耐药性的蔓延，世界卫生组织于2000年制定了遏制细菌耐药性的全球战略。复旦大学抗生素研究所组织全国东、西、南、北、中8家三级甲等成立了中国细菌耐药性监测协助组(CHINET)，连续对每天所收集的临床致病菌进行耐药监测，以掌握重要病原菌的耐药性动态和变迁。本研究就重庆工作站近一年监测数据进行分析，了解重庆地区常见临床分离菌株对常用抗菌药物的耐药性现状。

    1  材料和方法

    1.2  菌种来源

    重庆医科大学附属第一医院2004年11月1日至2005年11月30日收集的临床分离菌株，以住院患者为主，少量门诊患者。

    1.2  细菌鉴定

    菌种鉴定为常规方法或API、VITEK鉴定系统。

    1.3  药物敏感试验

    采用KB(纸片扩散)法。药敏纸片和MH培养基为美国BD公司产品。质控菌株为金葡菌ATCC25923、铜绿假单胞菌ATCC27853、大肠埃希菌ATCC25922和对β?内酰胺/β?内酰胺酶抑制剂复合物进行质量控制控的大肠埃希菌ATCC35218由复旦大学抗生素研究所提供。试验方法与判定标准按美国临床实验室标准研究所(CLSI)2005年版的规定［1］(头孢哌酮/舒巴坦依据Pfizer制药公司标准)。产超广谱β?内酰胺酶(ESBLs)菌株的确证采用双纸片法，抗菌药物纸片为头孢噻肟/克拉维酸(30μg/10μg)和头孢他啶/克拉维酸(30μg/10μｇ)。

    1.4  分析方案

    按CHINET制订的药敏方案执行。葡萄球菌属监测药物包括：氨苄西林/舒巴坦、苯唑西林、复方磺胺甲口恶唑、红霉素、克林霉素、利福平、青霉素G、庆大霉素、头孢呋辛、头孢唑林、头孢西丁(凝固酶阴性葡萄球菌)、万古霉素、左氧氟沙星；肠球菌属监测药物有：氨苄西林、高单位庆大霉素、红霉素、环丙沙星、替考拉宁、万古霉素、呋喃妥因。肠杆菌科和不动杆菌属监测药物有：庆大霉素、阿米卡星、氨苄西林、氨苄西林/舒巴坦、哌拉西林、亚胺培南、美罗培南、头孢唑林、头孢呋辛、头孢西丁、头孢噻肟、头孢他啶、头孢吡肟、头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/三唑巴坦、环丙沙星、复方磺胺甲口恶唑。假单胞菌属监测药物包括：庆大霉素、阿米卡星、哌拉西林、亚胺培南、美罗培南、头孢他啶、头孢吡肟、氨曲南、头孢哌酮、头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/三唑巴坦、替卡西林/克拉维酸、环丙沙星、左氧氟沙星、复方磺胺甲口恶唑。嗜血菌属监测药物包括：阿奇霉素、氨苄西林、氨苄西林/舒巴坦、复方磺胺甲口恶唑、环丙沙星、氯霉素、头孢呋辛、头孢噻肟。

    1.5  分析方法

    临床分离的病原菌耐药性分析采用患者首次分离株;用世界卫生组织细菌耐药性监测中心推荐的WHONET5.3软件进行分析。

    2  结果

    2.1  菌种分布

    收集每一患者首次分离株共1380株，分离菌株数列前10位的菌种见Tab.1。

    2.2  临床分离菌株的标本来源

    临床分离菌株主要标本来源为痰、尿液和伤口脓液及分泌物，分别占50.2%、18.1%和10.2%。

    2.3  主要临床分离菌对常用抗菌药物的耐药性

    (1)葡萄球菌属和肠球菌的耐药性见Tab.2、Tab.3。

    (2)流感嗜血菌的耐药性见Tab.4。

    (3)肠杆菌科细菌和不动杆菌属的耐药性见Tab.5。由Tab.5可见，除阴沟肠杆菌对亚胺培南和美罗培南的耐药率为3.6%，其它肠杆菌科细菌对这两种药物均完全敏感；大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌对头孢他啶、头孢吡肟、阿米卡星和哌拉西林/三唑巴坦的敏感率都在70%以上；阴沟肠杆菌对头孢吡肟的敏感率为61.8%，仅次于亚胺培南和美罗培南，而对其它药物的敏感性都低于37%；鲍曼不动杆菌耐药情况严重，除对亚胺培南和美罗培南敏感性高外，对其它药物的敏感率在0～46.4%。进一步分析阴沟肠杆菌和鲍曼不动杆菌的耐药组合模式，以所有13种试验药物为基准，发现138株鲍曼不动杆菌有39种耐药模式，其中有58株菌呈相同的耐药模式，即对亚胺培南和美罗培南以外的12种药物完全耐药，它们中有83.3%来源于同一病区，33.3%来源于同一科室。PFGE分析，这些菌株来源于两个克隆株(另文报道)。而阴沟肠杆菌中有22种耐药模式，其中有30.9%菌株呈现对亚胺培南和美罗培南以外的12种药物完全耐药耐药模式(Tab.6)。

    (4)假单胞菌属的耐药性见Tab.7。由Tab.7可见，铜绿假单胞菌仅对亚胺培南和美罗培南的敏感率较高，分别为62.8%和60.6%，对头孢他啶、头孢吡肟、哌拉西林/三唑巴坦、阿米卡星和环丙沙星的敏感率都介于50%～54.3%。2005年6～7月从不同患者分离出6株对所有药物耐药的泛耐株(pandrug?resistant，PDR)，5株来源于外科病区的三个科室，1株来源于内科病区。痰标本2例，尿标本2例，胆汁标本1例，脓标本1例。对嗜麦芽寡养单胞菌体外抗菌活性最强的药物是左氧氟沙星和环丙沙星，敏感率为75%和66.7%，头孢他啶、头孢哌酮/舒巴坦、替卡西林/克拉维酸和复方磺胺甲口恶唑的敏感率分别为55.6%

    3  讨论

    自2004年10月成立细菌耐药性监测协作组以来，我院作为西部地区的代表，对近一年所收集菌种的耐药性进行分析，有以下特点：

    (1)金葡菌仍是内感染和社区获得性感染的最常见的革兰阳性菌，其分离率居总分离率第六位，达9.1%。近年资料显示，MRSA的分离率在世界范围内普遍增高。Brssg报道［2］，MRSA分离率已由1998～1999年的27.6%上升至2002年～2003年的41.0%。上海地区2004年监测报告显示，MRSA分离率高达63.9%(朱德妹等. 第六届全国感染性疾病及抗微生物化疗会议集. 2005年，上海。我院前期未作相关调查，但近半年的分离率已达52.4%，值得重视。药敏结果显示，我院分离的MRSA对万古霉素完全敏感，未见万古霉素中介株(VISA)。对利福平敏感率为47.6%，而对其它药物普遍耐药。由于静脉导管等医用植入装置的使用，使以表葡菌为主的凝固酶阴性葡萄球菌成为具有重要临床意义的医院感染病原菌，分离率居总分离率第五位。调查显示，我院MRCNS比例高于MRSA(76.9%vs52.4%)，且MRSA和MRCNS除了对所有β?内酰胺类抗生素耐药外，对大环内酯类、氟喹诺酮类、氨基糖苷类及复方磺胺甲口恶唑等抗菌药物的多重耐药趋势亦在加重。本次调查未发现有万古霉素耐药(VRSA)和中介(VISA)的葡萄球菌株。

    (2)我院分离的肠球菌以粪肠球菌为主，其对氨苄西林的耐药率为36.0%，未发现对万古霉素和替考拉宁耐药(VRE)的菌株。

    (3)流感嗜血菌是社区获得性呼吸道感染的常见致病菌。药敏结果显示，氨苄西林、头孢呋辛、头孢噻肟和阿奇霉素对流感嗜血菌都有较好的体外抗菌活性，特别是对头孢噻肟完全敏感，敏感性高于2002年国家细菌耐药监测中心的报道［3］。

    (4)肠杆菌科细菌对碳青霉烯类的敏感性最高，此与我院前几年监测结果相似。大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌对头孢吡肟、头孢他啶、哌拉西林/三唑巴坦和阿米卡星的敏感率均在80%以上。ESBLs检测显示，大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌的ESBLs检出率分别为37.5%和31.4%，大肠埃希菌对头孢噻肟的敏感率仅为46.1%，低于头孢他啶(78.9%)，表明我院ESBLs主要为头孢噻肟酶(CTX?M型)，这与国内很多学者的报道相符。

    (5)阴沟肠杆菌和鲍曼不动杆菌对第三代头孢菌素(含酶抑制剂复合物)耐药率普遍高于前期监测数据［4］，除对碳青霉烯类敏感率达90%以上外，鲍曼不动杆菌对其它药物的敏感率均低于50%；而阴沟肠杆菌仅对头孢吡肟敏感性较高，对其它药物的敏感率介于0～37%，究其原因可能为克隆株的流行暴发。耐药组合分析显示，自2004年11月至2005年5月，外科大楼病区可能存在一株仅对碳青霉烯类敏感的鲍曼不动杆菌流行株，其结果使整个耐药率上升。同样情况见于阴沟肠杆菌。该推测需做分子流行病学调查明确。此外，目前在上海和杭州地区的碳青霉烯类耐药的鲍曼不动杆菌已屡见报道，耐药机理与细菌产碳青霉烯水解酶有关［5］。我院自1998年开展监测以来，仅发现极少量耐亚胺培南的鲍曼不动杆菌，头孢哌酮/舒巴坦的耐药水平均高于北京、上海和浙江地区，这可能与我院近年大量使用头孢哌酮/舒巴坦有关。目前国内、外尚无有关鲍曼不动杆菌对头孢哌酮/舒巴坦耐药机理的研究报道，有研究提示，催产克雷菌对头孢哌酮/舒巴坦的的高耐的机制与细菌产生新型β?内酰胺酶RbiA有关，这给以后研究鲍曼不动杆菌对头孢哌酮/舒巴坦耐药机制指明了方向。

    (6)铜绿假单胞菌泛耐株也在该年度监测中首次出现，其耐药机制及产生的遗传背景值得进一步研究。

【】
  ［1］ National committee for clinical Laboratory standards. Performance Standards for antimicrobial Susceptibility testing Document M100?S15 ［S］. National committee for clinical Laboratory standards, 2005

［2］ 李家泰，齐慧敏，李耘. 2002～2003年中国医院和社区获得性感染革兰阳性细菌耐药监测研究［J］. 中华检验医学杂志，2005，28(3)：343［3］ 马越，李景云，张新妹，等. 2002年临床常见细菌耐药性监测［J］. 中国抗生素杂志，2004，29(9)：549

［4］ 卓超，黄文祥，盛家琦，等. 六年监护病房中革兰阴性杆菌的耐药性变迁［J］. 中华检验医学杂志，2004，27(11)：752=［5］ 张永，唐英春，陆坚，等. 鲍曼不动杆菌对亚胺培南耐药分子机制的研究［J］. 中国抗生素杂志，2005，30(4):217