视网膜内界膜剥除术
1 视网膜内界膜剥除手术方法的提出
内界膜（ILM）位于视网膜的最内层，是一层1～2μm厚的无结构的均质膜，由Mǔller细胞的基底膜、少量胶质细胞及玻璃体纤维组成，其内表面光滑，与玻璃体皮质接触。外表面呈波形，与Mǔller细胞的纤维支架脚板相吻合。ILM由视盘边缘向周边覆盖整个视网膜表面。黄斑区为视网膜最厚区域包围着最薄区域，该处的ILM较厚，并与玻璃体皮质牢固粘连，但在黄斑中心凹又很薄，且缺乏细胞纤维脚板附贴。另一方面，在病理情况下，ILM又可成为色素细胞及纤维细胞增殖的支架。这就为ILM在玻璃体黄斑界面的病变之发生中的重要作用提供一定的组织学依据，尤其是牵引性黄斑病变，如黄斑裂孔、黄斑囊肿、黄斑表面膜等[1]。
内界膜剥除术（ILMP）的提出起源于临床上对特发性黄斑裂孔（IMH）治疗中存在的问题。1991年，Kelly首先报道玻璃体手术治疗全层黄斑裂孔，此后，Glaser提出了标准的手术方式，经扁平部闭合式玻璃体切割，祛除玻璃体后皮质，眼内填充气体，俯卧位2周，使IMH手术后的裂孔闭合率达到70%～80%，视功能改善率55%～60%。90年代中期国外有大量报道应用此方法治疗IMH，还有在玻璃体手术结束时黄斑区加用自体血小板、自体血清、TGF-β2等。尽管如此，临床上仍有20%～30%的黄斑裂孔不能闭合。在IMH的临床研究中，学者们发现：①GassⅢ、Ⅳ期裂孔有完全性玻璃体后脱离（PVD），但黄斑裂孔仍继续扩大，认为ILM是唯一的牵拉力量；②已行玻璃体切割的患者，手术后已无玻璃体皮质牵引，但裂孔并未闭合，有的反而出现了黄斑脱离，认为Mǔller细胞以ILM为支架增生牵引所致；③Yoon对手术标本的病理解剖学研究发现，裂孔周围视网膜前膜早期多含玻璃体皮质及非细胞成份，GassⅢ、Ⅳ期则为分化增生的视网膜色素上皮（RPE）细胞和纤维细胞的ILM结构，提示裂孔形成后RPE细胞及神经胶质细胞迁移至孔周ILM内表面，其切线收缩是造成裂孔扩大的主要原因。综合以上发现，学者们认为：ILM在病理状态下可以成为RPE细胞、Mǔller细胞和星形细胞增生的支架，诱发黄斑前膜形成，同时它也是影响黄斑裂孔闭合，导致黄斑裂孔继续扩大的主要原因。受Morris剥除ILM有助于治疗牵拉性黄斑病变的启发，90年代后期国外学者开展了ILMP治疗IMH的临床研究[2]。国内2003年以后亦开始出现相关报道。
2 视网膜内界膜剥除手术方法的临床应用
2.1 特发性黄斑裂孔
2000年，Mester等查阅了36篇有关黄斑裂孔文献，其中行内界膜剥除（ILMP）的IMH 221例，裂孔闭合率达96%，视力改善率81%，远远高于未行ILMP者裂孔闭合率81%和视力改善率60%的报道。并已使患者手术后俯卧位10天缩短为4天。2001年～2003年的28篇文献中[3～6]，21位学者报道了413例，认为剥除ILM有利于IMH愈合，裂孔闭合率均在90%以上，视力改善率也达70%以上，有学者报道ILMP后可改善阅读视力[6]。Foulquier等[7]还用光相干断层扫描（OCT）检查证实了黄斑裂孔的解剖愈合，ILMP组为90%，未剥除ILM组为22%，视力提高2行或以上者ILMP组为62%，而未剥除ILM组为44%，统计学处理差异有显著意义。国内唐仕波[8]等报道41例（41只眼）特发性黄斑裂孔患者进行手术治疗。A组：单纯玻璃体切除19只眼；B组：玻璃体切除加视网膜内界膜剥除22只眼。所有患者术后均保持面朝下体位10～14天。结果41只眼中，A组19只眼中有15只眼黄斑裂孔闭合，闭合率为78.9%，视力略有提高；B组22只眼经相干光断层扫描，证实黄斑裂孔已完全闭合，闭合率为100%，视力明显提高。
2.2 黄斑水肿
Avcir R,Kaerli B,Avci B,et al[9]在33只眼中实施内界膜剥离术，其中糖尿病性黄斑水肿21只眼和非糖尿病性黄斑水肿12只眼。结果，平均随访12.2个月，在糖尿病组的17只眼中黄斑水肿减少或者被吸收81%，在非糖尿病组为11只眼（92%）；糖尿病组11只眼（52%）VA提高至少2行，非糖尿病组为7只眼（58%）。在随访期间没有发现黄斑水肿的复发或视网膜前膜的形成。刘哲丽、孙鹏[10]等对30例（31只眼）增生期糖尿病视网膜病变伴黄斑水肿患者行玻璃体切割治疗。患者随机分成两组，A组单纯玻璃体切割16只眼，手术中行全视网膜光凝及20%SF6眼内填充；B组在A组术式基础上增加ICG染色行ILM剥离。所有患者手术后保持面朝下体位10～14天。患者定期随访了12个月，结果A组16只眼中，视力提高2行或2行以上10只眼（62.5%），黄斑水肿消退9只眼（56.2%），手术后光相干断层扫描检查黄斑厚度平均393μm。B组15只眼中视力提高2行或2行以上14只眼（93.3%），黄斑水肿消退14只眼（93%），黄斑厚度平均319μm。白领娣、李玉涛[11]等对14例（15眼），无前部玻璃体牵引因素的人工晶体植入术后囊样黄斑水肿，进行内界膜剥离术，追踪观察其视力预后、囊样黄斑水肿消失时间。结果术后全部病例的CME迅速改善，消失时间为1～12个月，平均29月，2月内消失者占80%。
2.3 视网膜中央静脉阻塞
Furlno C,Ferrari TM,Boscia F,et al[12]评估放射状视神经切开，内界膜剥除及玻璃体内注射曲安奈德治疗视网膜中央静脉阻塞的治疗效果。视网膜中央静脉阻塞连续性病例＜8只眼，病程＜6个月，黄斑囊样水肿，最佳矫正视力（BCVA）＜20/200。主要观察指标：BCVA、眼压、眼底荧光血管造影以及OCT。4.75±7个月后，BCVA显著提高、眼压控制良好、眼底荧光血管造影显示所有患眼均呈灌注状态时视网膜出血数量减少。OCT提示黄斑厚度明显减小。结论：内界膜剥除及玻璃体内注射曲安奈德，可作为治疗伴有黄斑水肿的视网膜中央静脉阻塞的有效治疗方法。
2.4 黄斑前膜
刘玉莲、森敏朗[13]回顾分析特发性黄斑前膜患者38只患眼的手术疗效。其中A组黄斑前膜剥除联合内界膜剥除术18眼；B组单纯黄斑前膜剥除术20只眼。手术后随诊3个月以上，于手术前和手术后3个月时对患者行视力、MERG及OCT检查，分别对每组手术前后临床资料、两组之间临床资料进行分析。结果手术前两组患者的年龄、视力、黄斑中心凹厚度、MERG的1环和2环P波振幅及潜时均无明显差异。手术后3个月时两组视力较手术前均明显提高，黄斑中心凹厚度较手术前明显降低，A组术后MERG的1环和2环P波振幅明显降低，但术后3个月时两组之间视力、黄斑中心凹厚度、MERG潜时差异无显著性，A组MERG的振幅比B组有明显的降低。结论黄斑前膜剥除术是治疗特发性黄斑前膜的有效方法，内界膜剥除术在手术后短期内未显示其有效性，需进一步随访观察。
3 手术技巧
3.1 ILM撕除术
临床上一般多采用由Morris提出的黄斑表面ILM撕除术。先行标准的闭合式玻璃体切割术，并剥除玻璃体后皮质。继而，在颞侧视网膜血管弓内、远离中心凹（至少1.5mm）处选择一开始点，且一尖端预先精确弯好的显微玻璃体视网膜刀（MVR）在该点的ILM上造一小口，掀起一小片膜瓣，再用末端开放的膜镊抓住，随后以中心凹为圆心，朝向孔缘方向，缓慢地行环绕孔周的连续曲线撕开。操作过程应谨慎耐心，尽量减少对下方视网膜血管和神经层的损伤。ILM剥离后的视网膜反光及点状出血状况，确定剥膜效果。最后，检查周边部视网膜后，以消毒空气或/和惰性气体作眼内填压。术后仅需保持俯卧位5天[1]。
3.2 ILM染色技术
由于黄斑前膜及内界膜组织菲薄透明，术者只能根据反光情况及经验来识别，且其又与下面的视网膜组织粘连较紧，术野易出血，这些都无形中加大了手术难度，另一方面，不适当的剥离也会造成视网膜不必要的损伤。为了改变这一状况，内界膜染色技术随之诞生，目前常用的染色剂有吲哚青绿（ICG）及曲安奈德。
吲哚青绿液作为眼底造影的静脉用药，安全可靠，现在又被应用于晶状体前囊和内界膜的染色中，以提高术程中的直观可视度。尤其在涉及玻璃体黄斑界面的多种病变的手术中，吲哚青绿染色有助于清晰分辨ILM与玻璃体变性粘连的后皮质、视网膜表面膜、下层视网膜组织的解剖关系，极大地提高了术者一次性彻底剥膜技术，方便了术中明确剥离的范围和程度，使安全高效、半定性定量、有预见性的剥膜术成为可能。临床研究至今，尚未发现术中及术后并发症，也无临床或荧光眼底血管造影（FFA）证据显示其神经毒性或细胞毒性的存在[1]。
曲安奈德（triamcinolone acetonide,TA）是一种非水溶性糖皮质激素，作为一种抗炎性反应药物已经在眼科临床中用于多种疾病。2000年开始被辅助应用于玻璃体切除术中，以显现透明的玻璃体和玻璃体后皮质。目前国外已有在玻璃体切除术中使用TA有助于辨认玻璃体后皮质的报道，其白色颗粒明显黏附于ILM上，方便了手术操作过程，有利于完整地剥离ILM。
综上所述，内界膜剥离术（ILMP），作为一项新兴的技术，正被越来越多的眼科医生所接受。大多报道均未发现与ILM剥离有关的术中、术后并发症，视网膜少量出血、水肿也均可自行吸收，然而还不能排除亚临床的视野损伤或/和视神经纤维层的远期损害。尽管尚无明确资料显示ILMP会造成黄斑区RPE细胞变性丢失，但Terasaki等通过对黄斑裂孔患者术前、术后黄斑局部视网膜电图（ERG）的分析，以及ILMP与非ILMP的组间比较后指出，ILM剥离虽对视力预后无明显影响，但可致使黄斑局部（15°范围内）ERG的b波恢复延迟且不完全，提示ILM剥离难以避免对产生ERG-b波的Mǔller细胞有一定损伤，对光感受器的影响尚不明显，因而有可能暂时性干扰黄斑局部视网膜的功能。
总之，内界膜剥离术（ILMP），在临床中开展的价值及其适应证的确定尚有争议，还需要进行一系列前瞻性、多中心、大样本、有对照的双盲随机临床实验，及更精确客观的视网膜解剖和视功能评估。
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