脑血管意外患者急性期血糖水平与预后的关系

【摘要】  目的 探讨既往无糖尿病史的急性脑血管意外患者中血糖升高的原因及其对预后的影响。 方法 对2002~2006年收治的既往无糖尿病史的急性脑血管意外患者的血糖及死亡率进行临床分析。结果 82例患者中30例并发高血糖18例死亡，血糖不高者中，无一例死亡。结论 既往无糖尿病的急性脑血管意外患者，急性期出现血糖升高是脑血管疾病直接破坏大脑及应激所致，是疾病预后不良的危险因素，上主要以胰岛素为主。 

【关键词】  脑血管意外 血糖水平 预后

    非糖尿病患者发生急性脑血管意外后会出现血糖一过性升高，随着病情控制多在病程1~2周内恢复正常，称为应激性高血糖，近年来发现这种应激性高血糖与病情和预后密切相关，现将我院82例患者分析如下。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  我院2002年3月~2006年9月选择82例脑血管意外患者进行血糖测定，全部病例除病史体征符合外，均经行CT证实其诊断。病例选择标准如下：男48例，女34例，年龄59~84岁，平均69.5岁。脑出血24例，脑梗死46例，脑出血合并脑梗死12例。既往均无糖尿病史。

    1.2  方法  入院后次日晨抽空腹静脉血查血糖，均经脱水降颅压、积极控制和预防感染等综合处理以及分别扩血管或加用止血剂等一般治疗。血糖升高者慎用肾上腺皮质激素、限制糖的入量，血糖过高（≥10 mmol/L）时，加用小剂量胰岛素。血糖升高者在10~14天后病情稳定时复查血糖均恢复正常。将所有病例按存活与死亡两种转归分组，并将自动出院、无变化和恶化的病例除去，即存活组能真实地代表好转和痊愈者。同时按入院时血糖水平分血糖升高组（≥6.4 mmol/L）和血糖正常组3.9~6.3 mmol/L进行比较。

    1.3  统计学方法  计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验。

    2  结果

    2.1  临床观察分组  将所有病例按存活与死亡两种转归分组，并将自动出院、无变化和恶化的病例除去，即存活组能真实地代表好转和痊愈者。同时按入院时血糖水平血糖升高组（≥6.4 mmol/L）和血糖正常组（3.9~6.3 mmol/L）进行比较。

    2.2  结果分析  死亡组18例，血糖升高16例；存活组64例，血糖升高12例。结果表明死亡组血糖升高（89%）高于存活组（18.75%）。经χ2检验，差异具有显著统计学意义（P<0.01）。死亡组平均血糖水平（9.12±1.3）mmol/L较存活组（5.4±1.4）mmol/L亦显著提高（P<0.01）。存活组血糖升高者的平均血糖水平（7.34±1.24）mmol/L亦显著低于死亡组（P<0.05）。死亡组中血糖10 mmol/L者有10例，存活组尚无一例，均说明存活组即使有一定比率的血糖升高者，升高的幅度比较小。

    2.3  治疗结果  血糖正常组52例，无一例死亡。血糖升高组30例，存活12例（40%），死亡18例（60%）。可见血糖升高组存活率（40%）低于血糖正常组（100%），而死亡率（60%）大于血糖正常组（0%），经χ2检验，两组差异有统计学意义（P<0.01）。

    3  讨论

    近年来医学界对急性脑血管意外后出现的应激性高血糖日益引起重视。动物实验表明脑卒中时应激性血糖升高是由于交感神经兴奋使肾上腺皮质激素释放增多，颅内血肿、水肿和血性物质对下丘脑及脑垂体的刺激或损伤致生长激素释放增加而产生高血糖［1］。本组脑血管意外患者，应激性高血糖发生率为36.5%（30/82）多呈轻、中度升高，随着病情的控制，大都在10~14天恢复至正常水平。应激性高血糖的发生及程序可以反映病情轻重，并对预后产生影响。

    在脑卒中发生时伴有高血糖者，CT可见较大的病灶和严重的神经系统损伤，动物实验证明，脑缺血时有血糖增高者，其神经系统损害较正常血糖者重，并可直接影响到疾病的预后［2］。本组资料中，死亡组平均血糖水平较存活组，显著升高（P<0.01），存活组不仅血糖升高率低，而且升高幅度较低。血糖升高组的死亡率高而好，效率低于血糖正常组（P<0.01），表明脑血管意外患者应激性高血糖患者产生很大影响。无论是脑卒中病灶的大小或涉及的范围，还是临床征象，神经系统损害的严重程度应激性高血糖比血糖正常者重，另一方面，血糖浓度过高又具有葡萄糖毒性可造成脑细胞不可逆的损害，还可使血液流变异常而加重脑损伤，从而影响患者的预后。
    治疗及体会：由于应激性高血糖的发生及程度与病情和预后密切相关，应及时测定血糖，及时监测血糖变化，对血糖轻度升高（<7.8 mmol/L）者，一般不做特殊处理，经积极治疗原发病后可很快恢复正常；中度升高（7.8~9.9 mmol/L）时应限制糖的入量，血糖过高（≥10 mmol/L）者，应加用小剂量胰岛素控制血糖浓度。随着病情控制和酸中毒的纠正，机体对胰岛素敏感性改善，胰岛素剂量偏大可诱发低血糖，对机体仍然不利，因而降糖不宜太快太猛。而应激时血糖升高的意义在于维持正常的血糖水平保证重要脏器的供应，脑组织无糖原储备，只能依靠循环不息的脑血流提供养料，一旦血流中断，只有靠无氧酵解产生能量，此时血糖明显升高则会加重缺血局部的乳酸堆积，造成脑损坏［2］，故而应激性高血糖可使急性脑梗死患者病情加重，治疗效果差，预后差。因此，笔者认为，急性脑梗死患者应激时，血糖水平可作为估计预后的重要参数之一，可指导临床医师力争将脑梗死应激时患者的血糖控制在正常范围内。这对拯救缺血半暗带的脑细胞具有重要临床意义。

【】
  1 叶任高.内，第5版.北京：人民卫生出版社，2002，510.

2 孙宏侠，汪云春，黄艳梅，等.血糖与老年脑梗塞.中风与神经疾病杂志，2000，2：55?56.