改良Dewar法治疗肩锁关节全脱位13例疗效分析

              作者：张建东，孙建国，张力平，马宏斌
关键词: 肩锁关节/脱位;手术/

    肩锁关节脱位是肩部常见损伤，治疗方法很多。我院外科于1996年1月～2003年8月共收治AllmanⅡ～Ⅲ度脱位患者23例，应用改良De-war方法即肩锁关节复位、克氏针临时固定、锁骨远端截骨、喙突移植综合手术治疗13例，疗效满意，现分析如下:

    1 临床资料

    1.1 一般资料

    本组13例均为男性，年龄19～52岁，平均35.5岁，左肩5例，右肩8例。都有明确的外伤史，其中车祸伤2例，骑摩托车或自行车致伤4例，骑驴摔伤1例，高处坠落伤6例，合并脑挫伤、脾破裂、右腕骨折多发伤者3例。受伤至手术时间1周以内4例，3个月以内8例，6个月1例（外院锁骨远端骨折钢板固定取除后发现脱位）。X线检查13例患者双侧喙突―――锁骨间距测量值对比，脱位侧平均12.8mm，健侧平均7.6mm，平均增大5.2mm，均符合Allman分类Ⅲ度脱位。

    1.2 手术方法

    入路采用肩外侧倒“L”切口，分离出头静脉牵开保护。显露并清理肩锁关节，游离锁骨外端、肩峰，在距关节面0.5～1.0cm处略向肩峰方向倾斜截除锁骨外端，在喙突相应内上方显露锁骨皮质，由前向后贯穿钻孔，显露喙突及肱二头肌短头和喙肱肌联合肌腱，在两侧向上分离直抵喙突附丽部，切开喙突骨膜由前向后预钻一孔，用骨刀切断喙突的前1/3，连同附丽的联合肌腱一起向下翻转游离

    （一般不超过5cm）。然后上举患臂，用一枚长度

    适宜的松质骨螺钉贯穿固定锁骨和喙突骨块，放下患臂因联合肌腱张力和患臂本身重力即使锁骨复位，再用2.0mm的克氏针由肩峰向锁骨钻入约3～5cm固定。针尾在肩峰处折弯，留皮下6周后拔除。

    1.3 手术操作注意事项

    ①锁骨远端截骨不宜太长，截骨面倾斜使其与肩峰关节面相吻合，便于克氏针固定。②喙突截除不宜太小，须在截除前预钻直径大于锁骨孔1～2mm的孔，以免喙突碎裂，操作困难。③锁骨钻孔前宜将前方皮质凿成粗糙面，部位宜在中外1/3交界处喙突内上方，较宜固定并避免和克氏针相撞。④游离联合肌腱时不宜太长，否则易损伤由内侧进入肱二头肌内的肌皮神经。⑤喙锁间螺钉固定时，注意改变患臂体位，在上举时联合肌腱松弛张力较小，尤其是肌肉发达的患者。⑥用克氏针固定肩锁关节时须穿出“S”形锁骨外1/3的后缘皮质，方固定牢靠。

    1.4 术后处理

    三角巾悬吊患臂6周，3周内允许肩关节适度功能锻炼，拔针后行肌力训练。其中5例在4～12个月后去除螺钉，脱位无复发。

    2 结果

    2.1 疗效评定

    本组平均随访2.5年，肩关节外形正常，琴键征阴性（按压锁骨外侧端上突时浮动感消失）。按Lazzcano功能分类评价，优良:肩部无痛，外观无畸形，上肢肌力正常，肩关节活动自如，日常生活无困难11例;满意:肩部微痛，外观无明显畸形，上肢肌力≥4级，运动轻度受限，外展上举比健侧减少30°，能从事轻体力劳动2例;差:肩痛或夜间痛，外观畸形明显，上肢肌力≤3级，肩关节活动明显受限，日常生活有困难。 2.2 治疗结果

    优良:11例，占84.6%，满意:2例，占15.4%。

    2.3 并发症

    1例因术后早期过度锻炼使克氏针滑脱，但X片未见半脱位或再脱位，制动6周后恢复满意;1例青年患者在行喙锁螺钉固定时骨块碎裂，改行双股钢丝固定，6周后摄片其中一股钢丝断裂，又行超肩“U”型石膏外固定4个月临床愈合，10个月后骨愈合取除钢丝，经加强锻炼恢复满意。

    3 讨论

    肩锁关节属平面微动关节，是上肢运动的支点，锁骨位置表浅，解剖形态不规则，易引起外伤性脱位。单纯肩锁韧带断裂仅致半脱位，若肩锁和喙锁韧带均断裂则致全脱位，保守难以成功。周成福等 〔1〕 用钢丝带法治疗，还有用张力带钢丝法、经皮穿针法及单纯经锁喙螺钉贯穿固定法等，此类手术均因未能解决喙锁韧带的修复或结构重建，以致不能维持关节的稳定性而在内固定取除后仍有半脱位表现。其后又有李宝和等 〔2〕 用可吸收缝线治疗，还有用自体喙肩韧带、大腿阔筋膜条、肱二头肌筋膜翻转及铬碳纤维人工韧带等，都是对喙锁韧带的一种静力性重建。而喙突移位术是Dewar和Barrington所创手术方法，于进祥等 〔3〕 报告26例手术患者效果优良，有10例乃较粗克氏针贯穿固定肩锁关节致骨性关节炎影响晚期疗效。Dewar手术用肱二头肌短头和喙肱肌的联合肌腱移植至锁骨虽是一种静力性重建，但由于前臂本身的重力及负重时联合肌腱的收缩使肩锁关节得到动力性修复。因此Dewar手术对肩锁关节脱位的治疗兼有静力和动力双重修复作用，符合生物力学原理。

    目前对肩锁关节脱位的治疗尤其是陈旧性者，要达到满意的复位效果需做到以下4点 〔4〕 :①清除

    肩锁关节内外交困瘢痕组织及软骨碎片，达到有效复位。②重建肩关节的纵向与水平稳定。③施行可靠的固定直至修复的韧带牢固愈合。④尽量避免肩锁关节骨性关节炎的形成。本组13例采取改良Dewar法综合手术，基本符合上述要求，具有如下优点:①无需从它处切取筋膜或肌腱做韧带重建，创伤小，操作相对简单。②适用范围广，可用于新鲜和陈旧损伤，青年或老年患者以及合并锁骨远端骨折者，但对喙突尚未发育成熟的儿童不宜采用。③术后无需特殊外固定。因修复了残存的肩锁韧带及筋膜，并用克氏针临时固定后使肩关节的水平稳定性较Dewar法明显增加，为无张力下修复创造了条件;同时利用附着于喙突上的联合肌腱的肌张力，更好地保持了关节的纵向稳定性，并且有动力性修复作用，3周内可允许肩关节适当活动，6周后拔克氏针，有利于减少粘连及肩周炎的发生。④清除了关节内的瘢痕组织、破碎软骨片，截除了锁骨远端，使复位对合良好，避免了De-war法“过度复位”与锁骨轴向旋转造成的肩锁端之间的摩擦和碰撞，减少了骨性关节病的发生。⑤使用2mm克氏针临时固定6周，可避免针过细而对抗不了肌肉的牵拉力致弯针、断针或再脱位;针过粗对关节面损伤大，易致骨劈裂或形成创伤性关节炎;固定过久影响肩关节外展活动，去针太早组织修复不全，移植的喙突骨愈合不良。本组无一例发生喙突上移后与锁骨不愈合者。笔者认为，只要严格按照手术操作注意事项，掌握好手术要点，本法确是一种安全、有效、远期疗效较为满意的手术方法。

    :

    〔1〕周成福，梁岱英，李长德，等.钢丝带固定治疗陈旧性重

    度肩锁关节脱位［J］.中华骨科杂志，1995，15（2）:93-94.

    〔2〕李宝和，金鸿宾，赵军，等.应用可吸收缝线治疗Ш°肩锁关节脱位［J］.中华骨科杂志，1998，18（4）:246-247.

    〔3〕于进祥，杜东鹏，朱泖岷，等.喙突移位手术治疗肩锁关

    节全脱位临床效果分析［J］.中华骨科杂志，1997，17（10）:659-660.

    〔4〕吴其常，卞传和，苗旭漫，等.应用不同手术方法治疗陈旧性肩锁关节脱位的疗效分析［J］.中华骨科杂志，2001，21（1）:30-32.