哌替啶和曲马多在全麻复苏期寒颤病人的 应用比较
【关键词】 全麻复苏
寒颤常见于全身麻醉复苏期患者，寒颤对机体的危害性主要表现为使机体氧耗量增加，CO 2 生成量增多从而导致低氧血症、低混合静脉血氧饱和度和乳酸性酸中毒 ［1］ ，使每分钟通气量增加，心排增加，眼压增高等。尽管麻醉后寒颤极少产生严重后果，但在麻醉复苏室（postanesthsia care unit，PACU）出现寒颤对全麻病人的复苏很不利。本次研究观察哌替啶和曲马多对全麻恢复期寒颤的及其它影响，现报道如下。
1资料和方法
1.1一般资料 选择2006年1～6月入住浙江大学医学院附属邵逸夫在PACU全麻后出现寒颤的手术患者42例，所有患者美国麻醉医师协会（American society of anesthesiologists，ASA）Ⅰ～Ⅱ级，，排除肝肾疾患、糖尿病、甲状腺功能异常，感染，中毒，羊水栓塞，体温调节系统失衡，神经功能紊乱及其它精神疾病和神经系统疾病。所有患者术前体温均在正常范围内（36.4℃～37.1℃），平均（36.74±0.78）℃。PACU室内温度控制在21℃～23℃之间。42例病人被随机分为两组:A组（n=20）予哌替啶0.5mg/kg静注;B组（n=22）予曲马多0.5mg/kg静注。两组病例一般资料比较见表1。两组年龄、体重、全麻复苏后寒颤情况差异均无统计学意义（P均>0.05）。
1.2方法寒颤发生后予静脉注药。记录用药后患者意识及恶心呕吐情况。记录注药前及注药后2、5、10min内的MAP、HR和SpO 2 数据。治疗过程中均不予面罩吸氧，除非SpO 2 <90%。所有患者在PACU均已拔除气管插管，给予监护血压（mean arteriol pres-sure，MAP）、心率（heart rate，HR）和血氧饱和度（Oxyhemoglobin saturation by pulse oximetry，SpO 2 ），能正确回答自己的姓名，年龄，性别等问题。
1.3观察指标寒颤程度参照Wrench分级 ［2］ :0级为无寒颤;1级为竖毛或/和外周血管收缩或/和外周青紫，但无肌颤;2级为仅一组肌群肌颤;3级为超过一组肌群肌颤;4级为全身的肌颤。所有患者出现寒颤分级均为2～3级。
注药后效果分为 ［3］ :①无寒颤;②明显改善（寒颤较用药前有明显缓解，寒颤分级改变，但未消除）;③无改善（寒颤与用药前一样）。
1.4统计学方法 全部资料均用SPSS11.5统计软件进行处理。计量资料采用均数±标准差（±s）表示。组间比较采用方差分析;计数资料组间比较采用卡方检验。设P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
两组药物治疗后疗效比较见表2。
由表2所见，A组与B组用药后的治疗效果比较，差异无统计学意义（χ 2 =3.54，P>0.05）。副作用如恶心、呕吐两组比较，差异无统计学意义（χ 2 =2.56，P>0.05）。但A组的嗜睡例数明显多于B组（χ 2 =8.15，P<0.05）。用药前后MAP、HR及SpO 2 的监测结果比较见表3。表2两组药物治疗后疗效比较表3两用药前后MAP、HR及SpO 2 的监测结果比较由表3可见，A组HR用药后与用药前比较明显增快（χ 2 分别=22.56、20.74、12.78，P均<0.05），SpO 2 与用药前相比有明显下降（χ 2 =12.73，11.55，P均<0.05），B组无明显改变。AB两组间比较，差异有统计学意义（χ 2 分别=16.25、12.66，P均<0.05）。
3讨论
寒颤在麻醉复苏期发生频繁，有报道称吸入麻醉后40%～60%的病人可出现寒颤 ［4］ ，有效寒颤并减少对全身其他系统的影响已经成为全麻复苏的重要部分。
哌替啶是人工合成的镇静镇痛药，在临床上也常被用作治疗寒颤的药物。与纯μ阿片受体激动剂芬太尼和吗啡不同，哌替啶不仅作用于μ阿片受体而且可通过激动κ受体而发挥抗寒颤作用，因此，哌替啶治疗寒颤的效果优于前两者 ［2］ 。哌替啶也可能直接作用于体温调节中枢，而不完全是通过激动受体而起效。此外，哌替啶使寒颤阈值降低的程度是血管收缩阈值降低的2倍 ［5］ 。哌替啶的副作用包括呼吸抑制、意识改变、心率增快等。在治疗中，使用哌替啶后5～10min内SpO 2 有明显下降，HR在用药5min内也明显加快，嗜睡发生率（35.00%），明显高于曲马多组（4.54%）。由于哌替啶应用剂量较小，所以恶心呕吐副作用的发生率并不高，与曲马多组无显著差异。
曲马多是近年来人工合成的非阿片类中枢镇痛药。曲马多除了对μ阿片受体有较弱的作用，还对δ受体或κ受体有一定作用，但都很弱。然而，曲马多的代谢产物对μ阿片受体的作用比曲马多本身强，同时对δ受体或κ受体也有较强的作用 ［6］ ，曲马多是一消旋混合体，其（+）对映体作用于阿片受体，其（-）对映体则抑制神经元突触对5-羟色胺（5-HT）、去甲肾上腺素（NE）和多巴胺（DA）的重摄取功能，并促进5-HT的释放，使脊髓水平突触小体中的5-HT和NE浓度增高，从而达到阻断寒颤的作用 ［7］ ，这一作用机制与奈福泮（平痛新）类似。目前还认为，曲马多主要是通过激活脑内α 2 肾上腺素受体来发挥手术后抗寒颤作用的 ［8］ 。因此，其治疗寒颤作用机制与哌替啶不完全相同。
小剂量哌替啶在寒颤治疗中效果良好，但其不良反应会在一定程度上影响术后的全麻复苏。曲马多在镇痛治疗的剂量对呼吸循环的影响小，并且可以有效治疗寒颤，但通常会出现恶心、呕吐等不良反应，在治疗寒颤时，由于用的曲马多剂量较小（0.5mg/kg），为通常镇痛剂量的一半甚至更小，这样尽可能减少了恶心、呕吐，其治疗寒颤的效果和哌替啶无显著差异，而且用药前后MAP、HR、SpO 2 无明显改变，对意识的干扰也不明显，
因此，曲马多对循环功能、呼吸功能及意识状况影响更小，患者生命体征平稳，有利于术后全麻复苏，更易让患者和医者接受。
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