中药应用于根管消毒的研究进展
【关键词】 根管; 消毒; 中药
Keywords: root canal therapy; disinfection; Chinese herbal drugs
根管治疗的步骤包括根管预备（清理根管、根管成形）、根管消毒和根管充填。由于根管解剖系统的复杂性，单纯靠机械性预备根管无法彻底地清除牙本质小管及侧支根管中可能存在的细菌，因此根管消毒在根管治疗中起着不容忽视的作用。
根管消毒的方式有多种，包括药物、微波、超声、激光消毒等，其中最常用的是药物消毒［1，2］。本文主要阐述中药在根管消毒中的应用。
1 感染根管内的细菌
牙髓病及根尖周病主要是由细菌感染引起的疾病，感染根管内的细菌主要以厌氧菌为主［1］。完善的根管治疗是指有效地去除感染根管内的细菌并防止根管发生再次感染。清理、成形及冲洗可以去除感染根管内的大部分细菌，但牙本质小管、侧支根管及副根管等部位不可能在单纯的机械预备过程中得到彻底清理，约半数以上的感染根管在机械预备后仍能检出少量细菌。虽然这些余留的细菌数量很小，但若是在诊治间隔期没有对其进行干预，它们能很快增殖到接近原来的细菌数量水平。残留在根管内的细菌增殖后可以进一步侵入根尖周组织、根分叉处及牙本质小管内，这些部位的细菌若不能被清除，该区域的炎症有可能会持续存在［3］。因此在机械预备根管后，根管消毒显得尤为重要。
2 根管消毒常用药物
当前，国内临床上使用较多的是以甲醛甲酚（formocresol, FC）为代表的酚醛类消毒药。虽然其渗透作用好且杀菌作用强，能有效消除根管内感染，但它对细菌和人体组织均有破坏作用，自限性小，药物一旦渗出根尖孔后将引起根尖周组织的炎症反应，造成化学性根尖周炎，导致临床上常出现的诊间痛［1］。尤其在乳牙、年轻恒牙等处发病的病例中，因根尖孔粗大，血运丰富，更容易发生根尖周组织的感染［4］。同时酚醛类药物具有较强的细胞毒性，并存在半抗原性，能与牙髓、尖周组织的宿主蛋白结合，形成免疫原，诱发机体的免疫反应。此外，酚醛类药物还具有潜在的致畸、致癌和致突变等危险，因此不少学者提出应停止使用此类药物［1］。
国外临床上目前多以氢氧化钙制剂作为根管消毒剂。氢氧化钙主要依靠它的高pH值来达到抑菌目的，同时它能够抑制组织液的溢出，促进硬组织的形成［5］，是一种较为理想的根管消毒药物。但它的渗透力较差，无法渗入牙本质小管深处发挥抗菌作用［6］。Potenier等［7］的研究表明，氢氧化钙的抗菌活性极容易被玷污层抑制，无法渗过玷污层而发挥作用；同时牙本质本身具有降低氢氧化钙pH值的天然能力，在牙本质小管深部和其他无法到达的部位如根尖分歧和峡部，氢氧化钙对细菌的致死作用明显受限［8］。此外，氢氧化钙起效缓慢，一般需2周以上才能达到理想的消毒效果［9］。氢氧化钙还对某些微生物不敏感，如粪肠球菌和真菌等。粪肠球菌能在pH=11.5的环境中生存［7］，这类细菌可在许多根管治疗失败的病例中被发现，它们的存在是导致根尖周炎症持续存在以及根管治疗失败的原因之一。
3 根管消毒中药的研究
中药来源广泛，具有独特的消炎、止痛、杀菌和解毒等功效，且毒副作用小，近年来受到越来越多人的关注。经长期实验和临床研究证实，许多中药（如大黄、黄芩、大蒜、黄柏、栀子、金银花等）对厌氧菌有较强的杀灭及抑制作用［10］，并能中和、降解细菌产生的内毒素。此外，两种或多种中药按照中医组方的原则配制后，具有协同增效的作用，能发挥更强大的抗菌效果。这为根管消毒药物的选择提供了新的方向。
3.1 大蒜 大蒜系百合科葱属植物，是我国民间常用中药之一，味辛、性温。医学证实大蒜具有抗菌、消炎、杀虫等作用，能抑制和杀灭多种致病菌，尤其是对多种抗生素耐药的菌株有明显效果，因此大蒜被誊为“天然广谱抗生素”［11］。大蒜中的主要生物活性物质是大蒜素，它是从大蒜球茎中分离出的一种化合物。与其他广谱抗生素相比，大蒜素有杀菌力强、抗菌谱广、生物性能好、无刺激性、无毒副作用、无抗原性及挥发性大等特性［10，12］，是一种良好的天然抗生素。同时它具有免疫调节功能，可以有效地调节和改善根尖周组织的免疫状态，达到自我康复的目的。
感染根管内的细菌主要为革兰阴性厌氧菌，大蒜素能够破坏这类细菌的细胞壁和细胞膜，并能影响菌体内的胞浆，导致细菌的死亡［13］。研究表明，93.75%的根尖周炎患牙经大蒜素根管口封药，均能达到消毒目的，说明大蒜素有一定的挥发性，能扩散入根管内，但它所能渗入牙本质的深度目前尚缺少针对性的研究。大蒜素和FC相比，同样能明显降低感染根管中的内毒素水平，且两者降解作用比较，差异无统计学意义。大蒜素降解内毒素的作用有浓度依赖性和时间依赖性，浓度越高，作用时间越长，其降解作用也越强［14］。
目前，提取大蒜素的方法主要有3种：水蒸气蒸馏法、有机溶剂提取法和超临界萃取法。水蒸气蒸馏法是使具有一定挥发性的有机物质在低于100 ℃下随水蒸气一起蒸馏出来。有机溶剂提取法一般采用的溶剂有甲醇、乙醇、丙酮、乙醚等，单一或混合使用。根据不同成分，选择不同的溶剂、不同的温度和不同的时间，可达到较高的提取率。超临界萃取法是利用流体在高压低温时对大部分物质具有较大溶解能力的性质，提取原料中的有效成分，然后在较低的压力下进行分离与提纯［15］。晁芳芳等［16］用超临界二氧化碳萃取大蒜素，确定最佳萃取压力为20 MPa，萃取温度为50 ℃，萃取时间为4 h，所得的大蒜素质量好、纯度高，大蒜素提取率为1.52 g/kg。
3.2 大黄 大黄为蓼科多年生草本植物掌叶大黄、唐古特大黄或药用大黄的根和根茎。本品性寒、味苦，具有攻积导滞、泻火、凉血、活血祛瘀、利胆退黄等功效［17］。研究表明，大黄主要含大黄多糖、大黄素、大黄酸、大黄酚、番泻苷等，对金黄色葡萄球菌和溶血性链球菌等有较强的抑制作用。金黄色葡萄球菌对大黄酸不易耐药，其作用机制可能是抑制细菌呼吸和糖代谢中间产物的氧化和脱氢，抑制氨氮的同化作用及氨基酸的氧化脱氢和脱氨，抑制蛋白质和核酸的合成［18］。冯坤等［19］将大黄浸液用于根管内封药，结果显示其对韦荣氏球菌和核缩杆菌等感染根管内6种常见厌氧菌均有良好的抑菌效果。另外，大黄还具有抗突变的作用［20］。
关于大黄的毒副作用，有研究显示给大鼠喂饲大黄提取物3～9个月，可引起甲状腺的瘤性改变和肝细胞的退行性病变等不良反应，故大黄的应用必须适当控制疗程，一般连续应用一个月左右后，应间隔一段时间，不宜无限制地长期使用［21］。
3.3 五倍子 五倍子为漆树科植物盐肤木、青麸杨或红麸杨叶上的虫瘿，主要由五倍子蚜寄生而形成。五倍子中主要含鞣质和没食子酸。鞣质能够凝固微生物体内的原生质及多种酶，对多种细菌、真菌、酵母菌都有明显的抑制作用，且不影响动物体细胞的生长［22］。没食子酸作为多酚类物质具有较强的抗氧化、抗自由基和杀菌作用［23］。五倍子具有收敛、止痛、止泻、解毒等作用，能使皮肤、黏膜和溃疡面等局部组织的蛋白质凝固，减少渗出；使神经末梢蛋白质沉淀，呈较弱的局部麻醉现象［24］。在动物体内抑菌实验研究中，五倍子水提取物用于根管内封药对厌氧菌有较好的抑制作用，能显著减少预备后根管内的厌氧菌，同时五倍子可在一定程度上减轻根尖周炎症。而离体牙上模拟根管预备和消毒的过程显示，随着封药时间的延长，五倍子水提取物会将开放的牙本质小管逐渐堵塞，并且在根管壁上形成一层致密的覆盖物，普通的冲洗液不能将之去除。提示五倍子水提取物对牙本质小管有一定的封堵作用，可以阻止感染根管内的微生物进入小管或使已经进入者被封闭在小管内，使其丧失再感染的可能［25］。由于五倍子本身的抑菌和收敛的特性，显示出了五倍子作为根管消毒药物的可能性。
3.4 洁尔阴洗液 洁尔阴洗液是一种纯中药复方制剂，主要成分为蛇床子、苦参、黄柏、苍术、艾叶等，该药剂具有清热解毒、抑菌、杀菌、消炎等功效。洁尔阴洗液原本主要用于治疗妇女湿热带下和霉菌性、滴虫性及非特异性阴道炎等病症［26］。近年来，随着洁尔阴洗液在临床上的广泛应用，发现它还有许多新用途，其中之一就是能够作为根管消毒药物来使用。
由于口腔与阴道存在某些相似的生态环境，洁尔阴在作为根管消毒冲洗液时可起到消炎、止痛和促进引流的作用［27］。洁尔阴的动物实验证明，全身给药无毒性反应，皮肤及黏膜用药无刺激性及过敏反应，细胞毒性实验证实无毒副作用，还可增强免疫功能。应用洁尔阴洗液来消毒感染的根管，既可消除感染，又对根尖周组织无刺激性，不必担心多余药液溢出根尖孔而致化学性根尖周炎的产生，且其味香不腻，易于接受，冲洗时产生的泡沫利于清洁根管［28］。洁尔阴可杀灭感染根管内的厌氧菌。有学者报道用洁尔阴做窦道通过，未发现有毒副反应及过敏反应［29］。洁尔阴洗液还可用于超声根管冲洗，研究证实，30%浓度的洁尔阴洗液的冲洗效果相似于目前临床上常用的次氯酸钠［28］。洁尔阴洗液为商品化的复方中药制剂，获取简单，价格低廉，在临床上有一定的应用前景。
3.5 西帕依固龈液 西帕依固龈液是新疆维吾尔医研究所在维吾尔医传统秘方基础上研制的漱口制剂，主要成分是没食子（春虫秋果）。该液具有健齿固龈、清血止血、消炎和防腐之功效，已被广泛用于治疗牙周炎、牙龈炎、咽喉炎及口臭等疾病［30］，但用于根管消毒方面的报道还较少。研究证实西帕依固龈液能够破坏细菌内毒素的活性，减少白细胞介素?6的分泌，提示其抗菌活性可能是通过抑制炎性细胞因子的分泌来实现［31］。同时，它还能捕获自由基，具有抗氧化的作用，能够保护组织免受自由基的损伤［30］。李奉华［32］将西帕依固龈液作为根管消毒剂用于根管内封药，结果显示出较好的杀菌效果，且诊间痛的发生率明显低于FC组，提示其作为根管消毒剂具有一定的可行性。
3.6 其他中药 除了上述几种药物外，目前国内学者还在研究其他一些中药作为根管消毒药物的可行性，如金栀含漱液、桂皮醛、黄芩等。
金栀含漱液（主要成分为金银花、栀子、苦参等十二味中草药）有较强的抑菌和杀菌作用。它不引起任何牙染色，无软组织过敏、烧灼和刺激等副作用，使用方便，气味芳香，口感舒适，易于被患者接受［33］。桂皮醛具有抗厌氧菌、需氧菌和真菌的作用，体内抑菌效果与FC相似［34］。黄芩对卟啉单胞菌有抑菌作用，能减少其产生的内毒素的含量，进而减少卟啉单胞菌的致病性，还对龋病的主要致病菌——变形链球菌和乳酸杆菌有明显的抑菌作用［35］。
4
由于目前临床上应用的根管消毒药物，或多或少地存在一些不足之处，如刺激性过大，引起耐药菌株的产生，导致过敏反应的发生或抗菌抑菌效果不够稳定等。因此，寻找一种理想的可代替的消毒药物成为近年来研究的热门。中药因其自身的温和性质，较小的毒副作用，以及所具有的独特的消炎、止痛、杀菌和解毒等功效，而得到学者们的广泛关注。目前有关中药应用于根管消毒中的研究尚较少，且主要集中于单味药的研究，这可能与中药复方制剂成分复杂多样及各有效成分的测定、分离、纯化和提取等技术尚不发达有关，而且中药配伍后可产生一种或几种原单味药所不具备的效能，这些效能有利还是有弊尚需进一步的研究。同时，各类中药对于根管内细菌的杀菌机制还未深入研究，当前大多数的研究仅停留在该药能否杀灭细菌及其毒副反应等，对其具体的杀菌机制以及这些药物的药理、药效、毒方面的研究还有所欠缺，这方面值得学者们继续深入研究。此外，在不少研究中，由于实验设计方法、实验条件、实验动物、药物来源及品种的不同，对某些问题的研究甚至出现了若干相互矛盾的结论。因此，将中药作为根管消毒剂在临床普及应用仍需进一步的研究和探索。
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