冠心病患者冠状动脉搭桥手术围手术期中医证候分布和演变规律初探

                作者：林冬群，曾敏然，林宇，胡佳心，阮新民

【摘要】  　　【目的】探讨冠心病患者冠状动脉搭桥手术围手术期中医证候分布和演变。【方法】回顾168例冠心病行冠状动脉搭桥手术的患者的临床病案资料，分析围手术期中医证型的变化特点及其与临床客观指标的关系。【结果】（1）围手术期不同时间点中医证型分布情况：术后第1天和第3天血虚、阳虚、气虚血瘀的发生率较术前1d升高（P＜0?01）；术后第3天痰浊发生率较术后第1天升高（P＜0?01）；术后第7天阴虚、痰浊和气阴两虚的发生率较术后第1天升高，而血虚、阳虚和气虚血瘀则下降（P＜0?01）；术后第7天气虚、阴虚和气阴两虚的发生率较术后第3天升高，而血虚、阳虚和气虚血瘀则下降（P＜0?01）。（2）术后第1天中医证候与年龄、体外循环时间、心脏指数（CI）、术后24h引流量、氧合指数（PO2/FiO2）等指标的关系：阳虚组年龄较其他组增大（P＜0?05）；血虚、阳虚组体外循环时间、术后24h引流量较其他组显著增加（P＜0?01）；阳虚、痰浊组CI、PO2/FiO2较其他组显著减少（P＜0?01）。【结论】冠状动脉搭桥围手术期中医证候分布有差异性,各客观指标与证型间有相关性且其演变有一定的规律性。

【关键词】  冠心病；冠状动脉搭桥术；围手术期；中医证型

　　中医对冠心病的认识和已有两千多年的。随着冠心病治疗手段的创新和应用，中医药亦相应在更广和更深的领域介入到冠心病的治疗当中。在临床应用中发现，冠心病冠状动脉搭桥手术围手术期配合中医治疗，对患者的康复非常有利［1］，但是围手术期的中医证候分布和演变规律如何，以往经验不多；同时，在冠心病冠状动脉搭桥手术围手术期，大量现代化的监测技术应用于围手术期过程，如何利用这些监测指标来指导中医辨证，使中医辨证更加客观化、标准化，目前也未见相关报道。本研究通过对我院加州心脏中心2005年6月至2007年12月成功进行冠状动脉搭桥手术的168例患者进行回顾性总结，对围手术期证型分布和演变规律进行初步探讨，结果如下。

　　1资料与方法

　　1?1一般资料

　　168例冠心病行冠状动脉搭桥手术的患者中，男98例（占58?3％），女70例（占41?7％），平均年龄（65?17±8?58）岁；术前平均射血分数（EF）为（58?75±14?43）；病种分布：不稳定心绞痛147例（占87?50％），术前急性心肌梗塞（心梗）12例（占6?90％），陈旧性心梗52例（占31?03％），左主干病变37例（占22?41％）；平均病变血管数（2?72±0?45）条；合并症有：糖尿病65例（39?01％），高血压102例（60?34％），高血脂90例（占53?45％），术前肾功能损伤（cSCr>132nmmol/L）11例（占6?54％）；体外循环时间（82±21）min；平均搭桥血管数（3±1?3）条。

　　1?2手术方法

　　手术于气管插管全麻下进行，经胸骨正中切口开胸，建立体外循环，取大隐静脉、内乳动脉、桡动脉完成搭桥手术。术后送重症监护室（ICU）监护，监测心电、有创血压、呼吸、血氧（SPO2）、中心静脉压（CVP）、肺动脉压（PAP）、肺毛细血管压（PAWP）、心排量（CO）、心脏指数（CI）、氧合指数（PO2/FiO2）。

　　1?3中医辨证方法

　　中医证型标准按照《中医内》［2］胸痹心痛诊断标准和《中西医结合外科学》［3］，在全国名老中医、本中心学术带头人邓铁涛教授指导下进行辨证，证型包括：单证（气虚、阴虚、血虚、阳虚、痰浊），兼证（气虚血瘀、气阴两虚），而《中医内科学》中所列之寒凝、气滞两证因在本研究中所见极少，故不将此类型患者纳入研究中。

　　1?4观察指标

　　分别在手术前1d、术后第1天、术后第3天和术后第7天观察记录患者的证候。术后第1天的证候受手术影响最大。术后第1天，患者一般神志已经恢复，气管插管拔除，能配合检查，是主观症状最明显的时候，同时也是辨证施治的关键时候，所以本研究选择术后第1天作为观察时点。主要观察此时点中医证候与年龄、体外循环时间、CI、术后24 h引流量、PO2/FiO2

　　1?5统计学方法

　　采用SPSS13?0 FOR Windows统计软件分析，计数资料采用Crosstabs命令进行Chi?square检验，各证型间比较采用协方差分析，两因素相关性采用单因素相关性分析。

　　2结果

　　2?1围手术期不同时间点中医证候分布

　　表1结果显示，术后第1天和第3天血虚、阳虚、气虚血瘀的发生率较术前1d升高（P＜0?01）；术后第3天痰浊发生率较术后第1天升高（P＜0?01）；术后第7天阴虚、痰浊和气阴两虚的发生率较术后第1天升高，而血虚、阳虚和气虚血瘀则下降（P＜0?01）；术后第7天气虚、阴虚和气阴两虚的发生率较术后第3天升高，而血虚、阳虚和气虚血瘀则下降（P＜0?01）。表1围手术期不同时间点中医证候分布N(略)

　　2?2术后第1天中医证候与年龄、体外循环时间、CI、术后24h引流量、PO2/FiO2等指标的关系

　　表2结果显示，阳虚组年龄较其他组增大（P＜0?05）；血虚、阳虚组体外循环时间、术后24h引流量较其他组显著增加（P＜0?01）；阳虚、痰浊组CI、PO2/FiO2较其他组显著减少（P＜0?01）。表2术后第1天中医证候与年龄、体外循环时间、CI、术后24h引流量、PO2/FiO2等重要临床指标的关系（略)

　　3讨论

　　以上研究结果表明，术后第1天阳虚、血虚两证较术前显著增加。邓铁涛教授认为：心为阳，冠心病多年老患者，病久气已不足，加之手术开胸创伤，心胸阳气必更外泄，因而术后心阳虚更甚［4］。在体外循环中, 非生物界面与血液的接触引起体液炎症介质的产生，导致全身炎症反应；低温引起内环境的紊乱，以及出血量多等因素均会加重阳虚、血虚。随着身体逐渐康复，阳虚和血虚在术后第3天、第7天逐渐减少。阴虚、气阴两虚发生率在术后呈逐渐上升趋势，说明手术耗气伤阴在术后仍维持相当长时间，患者仍需细心调护，扶正培元。相反，术后气虚血瘀的比例较术前减轻，提示搭桥手术能有效减轻心脉瘀阻之证。术后第3天痰浊发生率较术前和术后第1天明显增加，针对此问题，邓老认为：心肺同为上焦之官，共处胸中，气血相通。心气虚损易致肺气不足，心火耗伤而致脾土受损，肺脾同为津液水液运化之脏，两脏亏虚，易致水饮内停，上贮于肺而为痰证［5］。因此，对术后痰证的防治，务必在祛痰平喘的同时，重视心、肺、脾三脏功能的调节，以绝生痰之源［1］。临床上多以二陈汤、温胆汤合四君子汤或补中益气汤，气虚重者宜加人参［6］。利用临床客观指标来指导中医辨证，能使中医辨证更加客观化、标准化，有助于揭示围手术期证型的分布和演变。本研究发现，阳虚组年龄较其他组显著增大，说明高龄患者术后更容易出现阳虚证。血虚、阳虚组体外循环时间、术后24h引流量较其他组显著增加，原因在于体外循环过程中体温降低，心阳外泄，凝血功能损伤，术后出血多，耗伤气血津液，故体外循环时间延长，则围手术期阳虚、血虚增多。而术后引流量多，耗血伤气，血虚证也随之增多。CI是衡量术后心功能情况的客观指标，本研究观察到阳虚、痰浊组CI、PO2/FiO2较其他组显著减少，说明CI明显下降可以作为诊断心阳虚的相对客观的指标。CI值下降，提示存在心功能不全，临床上表现为肺淤血症状，如痰多、咳嗽、气促、哮喘等，中医相应的表现为痰浊壅肺的证型。PO2/FiO2是评价肺通气和交换功能的指标，在痰浊壅肺或心阳亏虚的患者当中，该指标往往显著降低。由于目前关于搭桥围手术期中医证型的研究较少，缺少借鉴和，我们主要通过自己的对搭桥手术围手术期中医辨证进行初步探讨，在证型的选取和具体辨证过程中难免存在一定的主观性；对临床客观指标仍缺乏严格的筛选，观察的时点也仅限于术后第1天，研究的深度和广度仍远远不足。但是通过以上研究使我们认识到，利用临床客观指标来指导中医辨证，符合循证医学的精神，是一种的、有效的辨证方法。借助这一方法，今后我们将对冠状动脉搭桥围手术期的中医证型分布和演变规律进行更深入的研究。

【参考】
  　　［1］吴焕林,严夏,赵益业,等.邓铁涛教授调脾法治疗心脏手术围手术期［J］.新中医, 2001,33(5): 8.

　　［2］周仲瑛.中医内科学［M］.北京：人民卫生出版社，2006：175－176.

　　［3］陈志强，蔡炳勤，招伟贤.中西医结合外科学［M］.北京：科技出版社，2003：372 .

　　［4］吴焕林,阮新民,张敏州,等.冠心病冠状动脉搭桥术后患者的中医证候分析［J］.广州中医药大学学报,2000,17(3):228.

　　［5］吴焕林,阮新民,张敏州,等. 冠心病冠状动脉搭桥术围手术期辨证规律探讨［J］. 中西医结合杂志,2001,21(6):409.

　　［6］罗云坚，孙塑伦.中医临床治疗特色与优势指南［M］.北京：人民卫生出版社，2007:78-79.