硬膜窦血栓形成的MRI表现（附6例分析）

   摘要 目的：探讨硬膜窦血栓形成的MRI表现。方法：6例硬膜窦血栓形成，均做了MRI检查，其中2例用了STIR，1例用了FLAIR序列，3例作了增强检查（Gd－DTPA），5例作了MRV。结果：右横窦栓塞2例，左横窦1例，上矢状窦3例，脑肿胀5例，静脉性脑栓塞2例，脑血肿1例。增强检查，脑皮质及皮质静脉增强1例。结论：MRI对硬膜窦血栓形成的诊断有独特的价值。硬膜窦流空信号消失和硬膜窦狭窄、闭塞是直接征像。脑肿胀、静脉性脑梗塞、脑血肿是间接征像。
    关键词  磁共振成像； 硬膜窦血栓
    硬膜窦血栓形成是一种严重的、潜在危及生命的疾病。本病罕见，临床表现又不具特征性，然而磁共振成像（MRI）对本病的检查和诊断有独特的价值，已有少数病例报告。作者分析自己在英国伦敦大学圣一托玛斯学习期间收集的6例，以提高对本病的认识。
1    材料与方法
1. 1 一般材料
    6例硬膜窦血栓形成患者，对其病史和MRI检查做回顾性分析。6例均为女性，年龄28～50岁，病程从发病到作MRI检查最短3h，最长为1个月。主要的临床表现有昏厥、头痛、偏瘫、视乳头水肿等。
1．2 方法
    使用西门子 Magnetom Expertl.5T超导扫描机，6个病人都做了2～3个平面扫描，包括T1、质子密度和T2序列。其中2例用了STIR（短反转恢复），1例用了FLAIR（流体衰减反转恢复）技术，3例做了对比增强检查（Gd—DTPA），5例做了磁共振静脉成像（MRV－－magnetlc resonance venograPhy）。
2   结果
2.1直接征像
2.1.1  硬膜窦流空信号消失：6例常规扫描见硬膜窦流空信号消失。其中发生在左乙状窦1例、右乙状窦2例、上矢状窦3例。表现为T1 、T2 、质子密度加权均呈等信号2例，T2 低信号、T1 和质子密度为稍高信号1例，T2 呈等信号、T1为稍高信号1例，T1 和T2均为高信号2例。
2.1.2  硬膜窦狭窄或充盈缺损：这是磁共振静脉成像显示硬膜窦血栓形成的直接征像。6例中，上矢状窦广泛性栓塞狭窄2例，其中1例前、中部窦胶呈不规则狭窄、另1例前、中部窦腔闭塞后部窦腔狭窄。上矢状窦充盈缺损1例，表现为上矢状窦腔后下部局限性边缘光整的充盈缺损。右横窦狭窄2例，1例窦腔呈不规则狭窄、另1例狭窄为鼠尾状。左横窦闭塞1例。
2．2间接征像
2.2.1脑肿胀：6例均有脑肿胀，表现为脑沟模糊或消失，T1加权像无异常信号。6例中有1例皮质肿胀增厚脑回粗大，Gd－DTPA增强检查见皮质和皮质静脉强化。
2.2.2静脉性脑梗塞2例：发生在脑髓质和皮质梗塞各1例，表现为长T1 和长T2异常信号，无灶周水肿及占位效应，Gd-DTPA增强扫描2例均无强化表现。
2.2.3脑血肿和肿瘤效应：6例中有1例，血肿周围有水肿，T2加权像血肿和水肿都呈高强度信号，并有肿瘤效应。
3讨论
3.1  硬膜窦血栓形成的病因和临床表现硬膜窦血栓形成的机理不很清楚，在临床上相当多的疾病和某些情况容易合并本病的发生，包括高凝状态、弥漫性血管内凝血，心脏病、肿瘤、外伤、严重脱水、中耳炎、乳突炎、妊娠、产后、口服避孕药等。本文6例均有明确的易感因素，其中口服避孕药2例、产后、冠心病、高凝状态、中耳炎各1例。由此可见，硬膜窦血栓形成是一种并发症。由于静脉回流障碍引起脑水肿、脑梗塞、皮质出血，而导致颅内压增高和神经损害。当患者在原发病的基础上出现头痛、呕吐、视乳头水肿、以及偏瘫、晕厥等神经损害的症状时，硬膜窦血栓形成的可能性最大。应首选MRI和MRV检查。
3.2  MRI表现特征                                         
3.2.1 直接征像
3.2.1.1硬膜窦流空信号消失：正常硬膜窦流空信号呈均匀的低信号，由于血栓形成和由此引起血流减慢或停止，导致流空信号消失。硬膜窦流空信号消失可表现为等、稍高、或高信号。不同的表现与血栓的代谢过程及信号特征有关。急性期（l～5d）血栓在T2像呈低信号（脱氧血红蛋白）或等信号（正铁血红蛋白），T1和质子密度像为等或稍高信号。亚急性期（6～20d）血栓在T1、T2和质子密度加权序列均呈高信号。慢性期（21d～3个月）血栓在各脉冲序列呈不均匀的低信号，为血栓机化和再通的表现。本组6例，3例为急性期，2例为亚急性期。
3.2.1.2硬膜窦充盈缺损或狭窄闭塞：MRV可显示  硬膜窦血栓形成的部位、程度和范围，提供诊断的主要依据。硬膜窦血栓为局限性、不完全阻塞窦腔时表现为充盈缺损。血栓完全堵塞窦腔时表现受累窦腔闭塞。当血栓广泛累及窦腔时，引起窦腔的广泛狭窄或闭塞，窦腔狭窄多数外形不规则，或狭窄呈均匀性、或鼠尾状。硬膜窦血栓可多发性，矢状窦的血栓常与横窦血栓并存。本文6例中上矢状窦血栓3例，其中1例局限性表现为充盈缺损、2例广泛性呈不规则狭窄。右横窦2例，狭窄外形不规则和呈鼠尾状各1例。左横窦1例，在起始部窦腔闭塞。
3.2.2间接征像
3.2.2.1脑肿胀：脑肿胀是最常见的间接征像。YUh etal报告26例中有25例脑肿胀。正常脑大量的组织液不断地从毛细血管间隙转移至脑室。硬膜窦血栓形成后组织间液从毛细血管间隙向脑室转移的这种模式失调。当脑室内压力明显增高时， CSF通过室管膜从脑室进入间质外，静脉压的增高使组织间液回流受阻，以致组织间过多积聚产生脑水肿。经室管膜渗出的特点，临近脑室管膜最多，离开脑室逐渐减少，此改变在T2像表现为脑室周围、基底节区和丘脑信号增高。本文6例脑肿胀无T2信号异常，这表明纯粹是脑静脉床充血、扩张，静脉压升高不明显，从静脉床向脑室转移的组织间液无明显增加，所以没有T2像异常。
3.2.2.2静脉性脑梗塞：由于脑静脉回流受阻，静脉压升高，引起动脉供血减少导致脑梗塞。本文6例中，分别发生皮质和髓质脑梗塞各1例，皮质梗塞灶较大，2例均无灶周水肿和肿瘤效应。
3.2.2.3脑血肿及肿瘤效应：硬膜窦血栓形成发生脑血肿的机制有：一是静脉压升高超过静脉壁的限度而破裂；二是静脉淤血、扩张、脑水肿、动脉血流域少、组织缺氧、酸性产物积聚；在这些因素的综合作用下导致出血及血脑屏障的破坏。 Yuh etal报告的26例中有9例脑出血，其中8例血肿在脑周边实质。本文6例中有1例，血肿发生在皮质，有灶周水肿及肿瘤效应。
3.3  诊断与鉴别诊断
    临床上具有易感硬膜窦血栓形成的患者，出现头痛、视乳头水肿、偏瘫、昏厥等症状，MRI常规扫描有硬膜窦流空信号消失、脑肿胀（有或无义信号异常）或脑梗塞或脑血肿，硬膜窦血栓形成的诊断即可成立。MRV既能直观显示血栓的部位、程度和范围，证实诊断；又能为指导临床和观察疗效提供客观依据。在MRI的鉴别诊断方面，主要是硬膜窦血栓引起的脑梗塞、脑血肿要与动脉性脑梗塞、脑血肿作鉴别，重要的鉴别点是，前者硬膜窦流空信号消失，后者正常，MRI更是一目了然。