儿童放置胃管途径的选择与影响因素的分析
【关键词】 儿童；胃管；途径
放置胃管是小儿内外科临床中常用的一项护理操作技术，常用于因各种原因导致不能自己进食、危重和手术后患儿的胃肠内营养支持、胃肠减压、洗胃等。由于儿童，尤其是新生儿和婴幼儿的生理解剖结构、对刺激的反射等都与成人有较大差异，所以儿童常用的放置胃管途径除经鼻放置外还有经口放置。笔者对2004年7～10月在北京儿童医院ICU病房住院的51例放置胃管的患儿进行了观察，对不同置管途径的相关资料及其影响因素进行了分析比较，以期为临床工作中合理选择胃管放置途径提供依据。现将结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2004年7～10月在北京儿童医院ICU住院需放置胃管的患儿共51例，男38例，占74.5%；女13例，占25.5%；新生儿11例，0~1岁21例，1~6岁9例，6~14岁10例；经口放置胃管31例（经口组），经鼻放置胃管20例(经鼻组)。
1.2 操作方法 根据患儿年龄选择8~12号胃管。经口放置的长度为鼻尖至剑突的距离［1］，用石蜡油润滑胃管前端，将胃管自口角插入，固定于嘴角下；经鼻放置长度为耳垂-鼻尖-剑突［2］，采用快速插胃管法［3］，即以石蜡油润滑胃管前端后，沿鼻道置入，当胃管到达咽部患儿不做吞咽动作、憋住气或在患儿哭声末屏气时，术者快速将胃管送入胃内。插入后将胃管用胶布缠绕1周后固定于鼻根部，再向上反折，固定于额头。经口放置时胃管不再向上反折固定于额头。
1.3 观察指标 （1）观察插管过程中患儿有无恶心、呕吐、呛咳、口腔或鼻腔黏膜损伤（以是否有鼻出血或胃管上是否有血丝为准），并对两组结果进行比较。（2）记录置管操作所需时间及是否一次成功。（3）记录胃管的保留时间和胃管脱出原因。
1.4 统计学方法 本文计量资料采用t检验或秩和检验。
2 结果
2.1 一般资料的比较 经口组平均年龄明显小于经鼻组，两组年龄差异有显著性。由于经口组的平均年龄属于偏态分布，因此采用秩和检验。见表1。
2.2 两组患儿的平均置管时间和首次成功率 见表2。
2.3 两组患儿置管过程中所出现的不良反应 两组患儿在插管过程中均有恶心、呛咳，经口组有恶心11例，占35.5%；呛咳13例，占41.9%；经鼻组有恶心5例，占25.0%；呛咳7例，占35.0%；经口组没有出现黏膜损伤，经鼻组有4例患儿出现黏膜损伤，占20.0%。
2.4 两组患儿胃管的保留时间 见表3。
2.5 两组患儿胃管脱出的原因 经口组31例患儿中有21例是非正常拔出，占67.7%；经鼻组20例中有5例是非正常拔出。经口组21例非正常拔出者，吸痰时脱出的有11例，占35.5%；自己吐出的有6例，占19.4%；自己拔出的有2例，占6.45%；胶布潮湿松脱导致脱出的有2例，占6.45%；经鼻组非正常脱出的5例均为患儿自己拔出。
表1 两组患儿年龄的比较 （x±s）
表2 两组患儿的平均置管时间和首次成功率比较 （x±s）
表3 两组患儿胃管的保留时间比较 （x±s）
3 讨论
3.1 两组患儿年龄差异的原因 由一般资料的比较中可以看出，两组患儿的平均年龄差异有显著性。造成这种差异的主要原因是由于不同年龄的儿童其生理解剖结构和情绪、情感的不同造成的。婴幼儿时期头面部发育不足，鼻道相对短小、狭窄，新生儿几乎没有下鼻道；鼻腔黏膜有丰富的血管和淋巴管，伴有呼吸道炎症感染的患儿，黏膜充血肿胀使鼻腔变得更为狭窄，甚至闭塞，所以胃管很难顺利通过鼻腔，造成插管失败。反复插管导致机械性刺激更可引起黏膜水肿、充血，致呼吸不畅，患儿烦躁、发绀加重。另外，新生儿以经鼻呼吸为主，由于其解剖特点，舌相对较大，与软腭接触，闭合口咽部，喉的位置相对高，会厌与软腭较接近，易造成呼吸道阻塞，经鼻留置胃管势必导致鼻腔横截面积减少，鼻阻力升高［4］。此时经鼻留置胃管会造成局部黏膜水肿、黏液分泌增多，加重气道阻塞。经口留置胃管因不涉及鼻腔，可避免上述不利因素。因此新生儿经口放置胃管更合适。
谢文杰等［5］比较了新生儿经口和经鼻放置胃管的两组患儿，其一次置管成功率两组差异有显著性，相关并发症除恶心、呕吐外，置管所引起的发绀加重、呼吸暂停、窒息两组差异有显著性；故认为新生儿更适合于经口放置胃管。
1岁以上的婴儿，随着牙齿发育的逐渐完成，感知觉的发育及情绪、情感的，经口放置胃管时患儿可能会拒绝张口及吞咽或用牙咬住胃管，导致插管失败；而且经口插管时人的大脑意识对吞入的非食物性物质有排斥反射，咽部神经分布又十分丰富，对异物极为敏感，在精神高度紧张的状态下，患儿会觉得口腔内有异物感而难以下咽，出现恶心、呛咳，导致插管失败。经鼻放置胃管可避免反复插管对患儿造成恶性刺激，减轻患儿插管时的痛苦。因此1岁以上的患儿经鼻放置胃管更合适。
3.2 两组在易操作性上的比较 在平均置管时间上经口组少于经鼻组，主要是因为儿童鼻腔狭窄，容易被鼻涕和鼻痂堵住，而口腔空间较大，使插管过程更为容易；另一方面，经口组多为小婴儿，在婴儿期，由于脑皮质发育不完善，神经髓鞘形成不全，当外界刺激通过神经传入大脑时，在皮质不易形成一个明确的兴奋灶，刺激容易扩散，所以婴儿的反应较迟缓，加之婴儿的身体的抵抗能力较弱，所以操作容易完成。
虽然经口置管更容易，但两组的首次成功率差异无显著性，可能是因为护士能很熟练的掌握这2种操作方法。
3.3 两组在置管过程中出现问题的差异 两组在置管过程中均出现恶心、呛咳，可能是由于两种置管方法都会对咽部的喉上神经造成刺激而引起恶心、呛咳。
黏膜损伤方面，经口组无一例黏膜损伤，经鼻组的黏膜损伤有4例，占20.0%，这主要与儿童鼻腔狭窄、鼻黏膜血管丰富有关。新生儿和小婴儿，尤其是早产儿，不但黏膜柔嫩而且管壁薄，粗硬的胃管极易戳穿管壁［6］。经口放置胃管可避免胃管对鼻黏膜的机械刺激引起的充血、水肿及呼吸不畅；还可避免留置过程中对鼻黏膜的压迫而导致的缺血坏死。因此经口放置胃管更适合于新生儿和小婴儿。
3.4 两组在脱出原因上的差异 两组在保留时间上经秩和检验差异无显著性。但在脱出原因的比较中，两组差异有显著性。经口组由于吸痰脱出的比率最高，占35.5%。可能是由于吸痰时吸痰管会直接刺激咽部的喉上神经，引起患儿剧烈咳嗽，小儿食管与气管毗邻，咳嗽时产生的气流和咽部肌肉的运动会将胃管咳出。因此吸痰时，尤其是经口腔吸痰时，应注意合理调节负压吸引的压力，吸痰管不要放置过深，避免引起患儿剧烈咳嗽导致胃管脱出。
其次是患儿将胃管吐出，占19.4%。因胃管在口腔内留置时会有异物的感觉，患儿会不自觉地排斥异物，由于舌能通过舌内外肌的共同协调活动而向各方向灵活运动，所以患儿会将胃管吐出。
经口放置胃管时将胃管用胶布固定在嘴角下，离口腔近，口腔分泌的唾液和患儿的痰液很容易使固定胃管的胶布潮湿、松脱，导致胃管脱出。这也是造成经口组有2例（6.45%）因胶布潮湿松脱导致胃管脱出的原因。所以固定胃管时最好用黏性较大的布胶布，不宜选用微孔胶布。
对于经口放置胃管，年龄也是影响留置时间的一个因素。新生儿出生时，口腔只能产生少量唾液，故口腔较干燥，5~6个月时，唾液分泌开始增多，增多的唾液可使胃管固定不良。新生儿尤其是早产儿舌的力量和咳嗽的力量都较婴儿弱，因此胃管被咳出和吐出的几率都较婴儿低。
经鼻组脱出的原因主要是自己拔出。留置胃管对患儿是一个外在的刺激，患儿为了使自己感觉更舒适，就会去除这种刺激。新生儿的运动是无意识不协调的，因此不会将胃管自己拔出。8~12个月的婴儿开始能够协调已学会的动作并为达到某个目的而行动［7］。因此要将患儿适当约束以减少患儿自己拔出胃管。
综上所述，新生儿和小婴儿经口放置胃管更合适，1岁以上的患儿更适合于经鼻放置胃管。
【】
1 徐润华.儿科护.北京：人民军医出版社，2003，708.
2 殷磊.护理学基础.北京：人民卫生出版社，2002，302.
3 张德英.快速插胃管法的临床应用.护理学杂志，1997，12（3）：186.
4 王晓蕾.经鼻留置胃管对新生儿肺功能影响.新生儿科杂志，2002，17（1）：41-43.
5 谢文杰，孙燕.新生儿经口留置胃管的观察护理.实用护理杂志，2003，19（6）：32.
6 陆小芳.留置胃管致黏膜损伤及防护.护士进修杂志，2003，2：154.
7 洪黛玲.儿科护理学.北京：北京医科大学出版社，2000，12-13.
