鼻咽癌的挽救性手术治疗

鼻咽癌对放射敏感，以放射治疗为主，多年的实践证明对根冶性放射治疗后残存者和放射失败者，挽救性手术治疗效果明显好于再放疗。本文对挽救手术治疗的适应证、手术方法进行了综述。
　　鼻咽癌对放射治疗敏感，以放射治疗为主，但对以下情况常束手无策：①首次根治性放射治疗后残存者；②放射治疗后复发者；③二程治疗手复发或残存者；医学院肿瘤屠规益教授从60年代开始探索鼻咽癌的挽救性手术治疗，1988年在国际上首次报告了外科治疗鼻咽癌有积极意义的文章[1]，激起了国内外学术界进一步探索鼻咽喉挽救性手术治疗的热情[2-9]。目前认为鼻咽喉挽救性手术（包括原发灶或颈部放疗失败的挽救性手术治疗）是一种有效的治疗方法。
　　【鼻咽癌挽救性手术的理论基础】鼻咽癌原发灶复发后行二程放疗者，仅25%的患者有效[6]，5年生存率12%～23%[10，11]，而且放射损伤较大；二程放疗复发的，三程放疗无效[10]。①鼻咽癌颈部淋巴结转移放疗后残存的复发率为91%[1]；放疗后颈部复发者32%的患者有多个淋巴结转移，70%的阳性淋巴结位于颈后三角（沿副神经存在），29%～77.9%的患者有淋巴结外受侵[12,13],颈部二程放疗后5年总生存率仅为11%～28%%[10,13,14],且可引起严重并发症.鼻咽及颈部均复发的二程放疗后5年总生存率为7%[10]。②临床实践证明对鼻咽癌放疗后原发灶或颈部复发或残存的行挽救性手术治疗，治愈率明显高于二程放疗者，原发灶复发的手术后5年生存率为44%～51%[1，4，7]，颈部复发或残存手术的5年生存率为25%～67%[1，13，15～17]。
　　【手术适应症】①鼻咽癌放疗后原发灶未控或复发者和/或伴有颈部转移淋巴结未控或复发者；②局部复发者，无颅底骨质破坏、颅神经麻痹；③无远处转移。
　　【手术禁忌证】①有颅底骨质破坏或颅神经麻痹者；②颈部残余癌灶或复发癌灶与颈部深组织或皮肤广泛粘连；③有远处转移者；④年老体弱全身情况欠佳或肝肾功能不全者；⑤有其它手术禁忌症。
　　【手术方式及手术步骤】
　　颈部放疗后残存或复发灶的处理。①颈部手术时机的选择：颈部放疗后淋巴结复发的应及时手术，淋巴结残存者经观察数月部分可自行消失，但颈部放疗后淋巴结残存者的5年生存率（24.7%）明显低于无淋巴结残存者（50%左右），加量放疗并不提高生存率[18，19]，目前多数学者持积极态度进行手术处理，但对手术时机分歧较大，中国医学科学院肿瘤医院的研究发现鼻咽癌颈部淋巴结转移放疗后淋巴结消失者，颈部复发率为13%，而淋巴结残存者颈部复发率为91%，且67%的患者病理阳性。因此建议对淋巴结残存者手术应在放疗结束后2到6周进行[1，7，20]，而张有望和陈文湛报告鼻咽癌颈部淋巴结转移放疗后淋巴结残存者90%以上在半年内消退，且放疗后经观察淋巴结消退者的5年生存率（40.0%）与放疗后淋巴结消退者的5年生存率(48.8%)统计学上无差异,建议观察半年仍不消退者再进行手术[19,21],另一些学者认为约半数的残存淋巴结在3个月内消退,建议观察3个月仍不消退者再进行手术[22].卫光宇[23]研究认为鉴于放疗后残存淋巴结部分可自行消退，提出了以下治疗原则:观察(1～2月)→消退→随诊→残留切除→无癌→随诊→有癌补充放疗20Gy.张恩罴[11]提出颈淋巴结残留灶直径1cm者观察,1～3cm者行缩野加量放疗,3cm者手术切除,术后病检阳性再予补充放疗。②手术方式：Wei等[12，15]的研究发现放疗后颈部残存或复发者32%的患者有多个淋巴结转移，70%的阳性淋巴结位于颈后三角，27.5%的患者阳性淋巴结沿副神经存在,29%～77.9%的患者有淋巴结外受侵,且根治性颈清扫术的并发症发生率(13%)和死亡率(几乎为0%)均低,因此建议对鼻咽癌颈部放疗失败的应行根治性颈清扫术,而屠规益等[1,7]的研究发现对颈部单个淋巴结残存或复发者行单纯淋巴结切除术取得了良好的效果,5年生存率达52%.建议对颈部单个淋巴结者行切除术,对颈部多个淋巴结者行根治性颈清扫术。
　　【局部残存病灶复发灶的处理】对局部残存病灶，部分学者认为可行后期治疗，如仍不消失应手术治疗；另一些学者认为对放疗后残存或复发者均应及时手术处理。由于鼻咽癌位于头部中央位置，手术径路的选择十分重要，既能暴露好术野、彻底切除肿瘤，又要创伤小。鼻咽顶后壁复发用常规硬腭径路手术切除；侧壁复发的经硬腭径路裂开部分软腭术式切除；对咽旁间隙受侵的适合经下颌骨颈侧径路或上颌骨径路或颞下窝径路手术切除，根据病变范围、术者的经验和术腔是否需要修复决定何路径，下面对各种手术方法的主要操作步骤进行叙述。
　　一.鼻内窥镜下鼻咽顶后壁病变切除术。在最近的头颈肿瘤学术会议上香港玛丽医院和北京同仁医院均报告了鼻内窥镜下鼻咽切除术，应用功能性鼻窦内窥镜手术技术，在直视下切除鼻咽病灶。香港玛丽医院的方法是先用肾上腺素浸润鼻腔和鼻咽部粘膜，减少出血，然后切除鼻中隔后部，用手术刀和电凝自接近鼻咽顶的蝶骨底开始向下逐步切除鼻咽肿瘤，用电钻磨除部分下方骨质，以进一步清除肿瘤细胞，用游离鼻中隔粘膜覆盖手术创面。该手术无骨切开术及广泛的软组织分离，术后康复快，很少发生张口困难。但不适于鼻咽广泛受侵需切除的患者。
　　二.常规硬腭径路鼻咽顶后壁病变工切除术，气管切开插管或口腔插管全麻，置入Davis开口器，为减少出血，切口前局部注射含少量肾上腺素的生理盐水，硬腭倒“U”形切口，自一侧第3磨牙后端平面开始，切口直达骨膜，向前大致与牙列平行，延伸至切牙后lcm处，再弯向对侧形成倒“U”形切口，切口一般位于腭大孔外侧，以保留腭大动脉在硬腭的粘骨膜内，保持粘骨膜的血液供给。用骨剥离器分离并翻转硬腭粘骨膜达硬腭后缘。以咬骨钳咬除部分硬腭，切开鼻腔底部粘骨膜，暴露鼻咽部肿瘤，沿肿瘤周边切开粘膜筋膜，游离并切除肿瘤，用电凝将鼻咽病灶部位烧灼一遍，以消灭残余肿瘤细胞，冲洗伤口，用后鼻孔填塞法以碘仿纱条填塞鼻腔和鼻咽部，缝全硬腭粘骨膜。
　　三.硬腭径路裂开部分软腭鼻咽侧壁病变切除术[24]。麻醉及切口同常规硬腭径路，患侧切口延伸至第3磨牙后，向下达舌腭弓，切开部分软腭及肌肉，暴露腭大孔，切断结扎或电凝腭大动、静脉。用骨剥离器分离并翻转硬腭粘骨膜达硬腭后缘。咬骨钳咬除部分硬腭水平板及犁骨后缘，切开鼻腔底部粘骨膜，为更好地暴露患侧鼻咽，可切开软腭背面粘膜及肌层，则鼻咽侧壁及肿瘤充分暴露，为了保证切除咽鼓管软骨部及附近肿瘤，应切除翼突内侧板，这一操作只能根据解剖部位用手触摸进行，用凿子凿除翼突内侧板，将肿瘤连同咽鼓管软骨用剪刀或咬钳去除，用电凝将鼻咽腔烧灼一遍，以消灭残余肿瘤细胞，冲洗伤口，用后鼻孔填塞法以碘仿纱条填塞鼻咽部，缝合软腭肌层及硬腭粘骨膜。
　　四.下颌骨颈侧径路鼻咽癌旁间隙复发灶切除术[5，16，25]，气管切开插管或口腔插管全麻，下唇正中切开，沿下颌骨下缘下约一横指切开颈部软组织，在下颌角暴露并切断咬肌，用骨膜剥离器将软组织（包括皮肤、咬肌和腮腺）从下颌骨向上翻起，注意保留面神经功能，锯断并切除下颌骨升支，暴露颞下窝。如无口咽部侵犯，可不切开下唇，仅从颏下至下颌角切开入路。切除翼内外肌及翼板，进入鼻咽部，切除肿瘤，手术的关键是认清并保护好颈部大血管，如肿瘤较大，除切除鼻咽侧壁及咽旁间隙组织外，必要时可切除部分软腭，咽后壁软组织，甚至上颌骨后壁病灶，创面反复烧灼。术腔可用颞肌辩、胸锁乳突肌瓣或解剖颌下腺，保留主干血管将腺体转至术腔修复；对切除口咽软组织的病例可用胸大肌肌皮辩修复缺损的咽旁及软腭。碘仿纱条填塞咽部，分层缝合伤口，此术式特别适合颈部和鼻咽部同时复发者[6]。
　　五.上颌骨外翻进路(maxillary swing approach)鼻咽癌咽旁间隙病灶切除术[3]。口腔插管全麻,Weber-Ferguson-Longmire切口,水平切口向外达颧弓,鼻侧切口深达骨膜,向下延伸正中切开上唇、硬腭至软、硬腭交界处，向外侧至上颌结节后方，整个术中面颊瓣仍附着于上颌骨前壁，分离切口并暴露一小条骨面，用振动锯将颧骨从上颌骨上锯断，向内在眶缘下锯开上颌骨前壁至锯断上颌骨额突，沿眶底经上颌窦锯断上颌骨后壁，保证眶底完整，此步眶下神经血管需切断，锯断上齿槽骨及硬腭，用板凿凿断上颌结节与翼突连接，此时上颌骨的骨连接全部断离，，仍与咬肌和面颊瓣连接，向外侧翻转上颌骨，暴露鼻咽，整块切除鼻咽癌病灶。切除同侧下鼻甲，分离出粘膜，覆盖鼻咽创面，用Foleys尿管充气的球部压迫固定所植粘膜。复位上颌骨，用小钛钢板及螺丝固定于颧骨和对侧上齿槽骨。缝合面部及腭部伤口，填塞鼻腔。置入术前备好的牙托，以更好地固定上颌骨，防止上颌骨移位，术后6周取出。
　　六.经颞下窝鼻咽癌咽旁间隙复发灶切除术[26],气管切开插管或口腔插管全麻,耳手颞颈联合切口(Fisch c形切口),达骨膜,乳突骨膜瓣与皮瓣相连向前分离,横断外耳道并作盲囊封闭后继续向前分离暴露面神经干及其额支,将额支拉向下方,暴露并切断颧弓,将颧弓暂时向下移置,使之附于咬肌上,用拉钩向下拉下颌骨的髁状突,扩大乳突根治,暴露颈内动脉(自破裂孔至中耳段),在棘孔外电凝并切断脑膜中动脉,在卵圆孔处切断下颌神经,暴露颞下窝结构(咽鼓管、翼内外肌、腭帆张肌和腭帆提肌)，咽旁间隙肿瘤可整块切除，切除范围可达对侧鼻咽侧壁，颞肌瓣充填术腔，复位并固定颧弓，用腹壁脂肪填塞中耳乳突腔，放置负压吸引管，逐层缝合成瓣。
　　【结语】鼻咽癌放疗后原发灶或颈部复发或残存病灶行挽救性手术，手术后5年生存率明显高于二程放疗者，但术后5年观察死亡者近一半死于全身转移[7]，如何预防全身转移进一步提高术后生存率是今后要研究的重要课题，目前有学者正进行化疗预防全身性转移的研究，但尚无明确结论[13]。
　　
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