输尿管镜下尿路结石钬激光碎石术的护理

                    作者；胡 蓉，刘东亮，石 否，韦 佳 
钬激光是利用稀有元素钬为激发介质的固态脉冲式激光，波长为2100nm，在水中有很高的吸收系数，是一种相对较新的多用途医用激光。它具有极好的切割能力，非常适合在内镜下进行。钬激光在泌尿外科领域应用十分广泛，对尿路结石，特别是ESWL碎石失败、结石合并息肉包裹及结石远端腔道狭窄的患者有很高的优越性［1］。现将我院2003年11月～2004年10月开展输尿管镜下钬激光碎石术治疗尿路结石258例的护理体会报告如下。
    
    1  临床资料
    
    1.1   一般资料  本组患者258例，男142例，女116例。年龄７～79岁，平均43.3岁。其中肾结石33例，输尿管结石194例，膀胱结石27例，尿道结石4例。
    
    1.2  手术方法  采用Wolf F8/9.8输尿管硬镜，MMC液压泵，WOLF摄像系统，德国Dormier公司的15W钬激光系统。麻醉采用高、低两个不同部位的硬膜外腔麻醉方法，根据术中需要选择麻醉范围。患者均为Motola截石体位。通过逆行输尿管镜窥清结石并置入钬激光光纤，直抵结石，设置好适当功率，将结石击成粉末状，使其直径<2mm，肾及输尿管结石碎石术后常规置双J管，术毕保留导尿。
    
    1.3  结果  绝大多数结石术中即基本排净。术后经精心护理，所有患者病情恢复良好。42例术后发生轻微血尿，1～4日后消失。无脓尿、高热等严重并发症发生。
    
    2  护理
    
    2.1  术前护理
    
    2.1.1  术前健康及心理护理  针对很多患者对钬激光腔内碎石术缺乏了解，担心效果不好，产生焦虑的心理，专科护士应当积极做好心理护理。（1）热情接待患者，用真诚的态度、良好的服务赢得他们的信任。（2）积极为患者介绍钬激光的基本原理、手术过程、术后注意事项等，耐心回答患者提出的种种疑问，消除或减轻他们的紧张情绪。（3）让患者同手术成功的患者进行交流沟通，树立患者对手术成功的信心。
    
    2.1.2  术前准备  常规辅助检查、备皮及皮试，行静脉肾盂造影、尿路平片确定结石的部位、体积及肾功能、肾脏积水情况。手术前晚禁食并行清洁灌肠以排空肠道，术前30min常规肌注术前针并拍摄定位片再次确定结石部位。嘱患者拍片后卧于平车上，推至手术室并将X线平片一同带入。
    
    2.2  术后护理
    
    2.2.1  按泌尿外科常规护理及持硬麻后常规护理  严密观察生命体征变化，术毕6h后鼓励患者多饮水，保持尿量>2000ml/d，既可以减少尿路感染的机会，又有利于残存结石的排出；严密观察尿液颜色、腹部体征；术后24h内生命体征平稳后鼓励患者下床活动。
    
    2.2.2  导尿管的护理  术后导尿管妥善固定，保持通畅，防止受压、反折、阻塞。一般留置尿管时间为24h，如出现血尿颜色加深可适当延长拔管时间。如导尿管血凝块、碎石阻塞，用20ml注射器抽取生理盐水加压冲洗导尿管。一般原则应冲入量与吸出量相等，吸出的液体弃去不用。每冲洗1次，都要更换无菌注射器。
    
    2.2.3  留置双J管的护理与观察  （1）血尿。双J管上下端盘曲且随体位改变而上下活动，易引起肾盂、膀胱黏膜轻度损伤出血。术后3天血尿逐渐减轻，活动后可稍加重。若患者突然出现鲜红尿液或肾区胀痛及腹部不适等症状时，应及时报告医生，检查是否存在双J管滑脱、上下移动或尿液中沉淀物、黏液、血块阻塞双J管。（2）尿液反流。由于双J管存在，输尿管膀胱开口的抗反流机制消失，在排尿状态下，逼尿肌收缩，膀胱内压力增高，少量尿液通过双J管腔反流至肾脏；若尿液引流不畅，可致使置管一侧腰部胀痛不适，严重者会影响肾功能［2］。本组置双J管病例均有不同程度的一过性腰部胀痛不适。因此术后要加强生活护理，减少引起腹压增高的因素，如预防大便干燥、指导患者站立排尿、定时排空膀胱、防止受凉，小儿要注意引导不要憋尿。对排尿后腰部胀痛不能缓解者，及时报告医生。检查是否由于双J管引流不畅所致。
    
    2.2.4  术后并发症的护理  （1）膀胱痉挛是置管后较常见的并发症之一，主要是由于双J管放置位置不当或双J管移动，膀胱内导管留置过长刺激三角区或后尿道所致［3］。球囊尿管球囊注水过多、牵拉过紧及膀胱内血凝块形成也是其常见原因，表现为阵发性下腹部胀痛不适、频发尿意、尿管周围漏尿。对于轻度膀胱痉挛，通过自行调整体位，膀胱区热敷，症状可减轻或消失。小儿应注意观察排尿间隔与尿量，倾听其主诉。症状明显者给予解痉，必要时可通过膀胱镜调整双J管的位置或将球囊尿管球囊内注水减至5～8ml。对于出现突发而严重的膀胱痉挛应及时报告医生，行KUB检查双J管位置。双J管若完全滑脱于膀胱内应通过膀胱镜取出或重新置入输尿管中。（2）输尿管穿孔多为术中操作不慎所致，表现为腰腹肌紧张、腰部胀痛等不适，术后应严密观察以便早期发现有无损伤引起的尿外渗。（3）逆行感染，与经腔道手术操作或留置双J管、导尿管有关。要注意观察患者体温变化，有无持续存在膀胱刺激征或突发腰痛、寒战、高热等症状。保持尿道口清洁，并给予有效抗生素控制感染。
   
    3  出院指导
   
    出院指导是确保患者按时就诊，做好自我观察、护理的重要内容之一。指导患者出院后的生活、起居、饮食及活动，不做四肢及腰部同时伸展动作，不做突然的下蹲动作及重体力劳动；指导家长不要让小儿打闹及剧烈运动，防止双J管滑脱或上下移动。指导患者对尿色、尿量变化的观察并按时复诊，发现异常及时就诊。有报道，膀胱异物刺激可增加膀胱肿瘤发生的可能，因此提醒患者定期复诊，按时拔管是非常重要的。对于结石术后患者，指导患者注意调节尿液酸碱度并多饮水，防止尿盐沉淀再形成结石或阻塞双J管。本组3例术后2～3个月拔管时双J管膀胱内盘曲部位可见少量尿盐沉淀。
   
    4  小结
   
    输尿管镜下钬激光碎石术是目前各类腔内碎石方法中较理想的一种手术方式，具有很好的前景，有望成为腔内碎石治疗的“金标准”［4］。对于阻碍结石排出的炎性息肉形成及结石远端腔道狭窄，可以在碎石时一并用钬激光予以处理，大大提高了结石治疗的一次成功率。本组经验表明，正确的治疗配合术前充分准备，术后精心护理，细致的出院指导，有助于症状体征的改善恢复，并对促进残石尽早排出，预防结石再次形成很有帮助。
【文献】
    1  周惜才，郭小林，曾晓勇，等.输尿管结石的治疗（附569例报告）.临床泌尿外科杂志，2003，18(10)：599-600.   
    2  胡丹，李莺. 输尿管镜钬激光治疗输尿管结石患者的护理.护理研究杂志，2003，17（8）：906-907.   
    3  杨会群，陈利明.钬激光治疗输尿管结石的护理.护杂志，2002，17(5)：347-348.   
    4  孙颖浩，王芝芳，王林辉，等. 钬激光治疗泌尿系结石.中华泌尿外科杂志，2001，22(11)：691-692.