多发血管瘤合并凝血功能异常

    作者：邵江 王仕华 吴继东 靳裕峰 曾嵘 李国新

【摘要】  目的  探讨多发血管瘤患者手术前后措施改善凝血功能异常，提高手术成功率。方法  回顾分析我科收治的3例多发性血管瘤合并凝血功能异常病人的诊治经过。结果  病例1术后因切口长期渗血出现DIC，恢复时间长；病例2和病例3术前发现DIC，及时纠正后进行手术，术后恢复好。结论  对于多发性血管瘤患者，完善的常规检查和术前准备、严格的术中操作和有效的术后处理是极为重要的。
   
    【关键词】  血管瘤  凝血功能  弥散性血管内凝血
   
    【Abstract】  Objective  To explore the measurement of blood coagulation function before and after operation of the hemangioma suffers to improve the success ratio.Methods  Retrospect and analyse the making a diagnosis and give treatment of three cases.Results  Case 1 was long-time recovered because of DIC caused by hemorrhage after operation ；Case 2 and case 3 were well recovered because of fingding DIC before operationg and putting right in time.Conclusion  Consummate general examination and preparation before operation，strict manipulating in operation，effect dispose after operation are important for hemangioma suffers.
   
    【Key words】  hemangioma  blood coagulation function  DIC
   
    血管瘤是一种以局部血管结构病理性增生为特征的血管源性良性肿瘤，其特点为浸润性生长和复发，可因生长迅速造成出血、溃疡、继发感染，侵蚀正常骨骼、肌肉等组织。手术切除为最有效的手段［1］，但因术中出血量较多且不易控制，曾一度为外科手术的禁区，尤其是多发或巨大血管瘤，因瘤腔内广泛血栓形成，导致低纤维蛋白及凝血因子消耗、血小板减少引起凝血功能异常，甚至并发弥散性血管内凝血(DIC)危及生命。现将我科收治的3例多发血管瘤合并凝血功能异常患者的诊治过程报告如下。
   
    1  资料与方法
   
    病例1：男，28岁。“左肩背部、左锁骨上及左上肢可压缩性肿物28年”入院。入院查体：左肩背部有一25cm×15cm肿物，左锁骨上及左胸壁分别可及约7cm×7.5cm×5cm肿物，左上肢可见多发散在小结节，边界清楚，表面皮肤呈紫红色，皮温高，压痛（－），血管杂音（＋）。DSA：左锁骨下动脉、腋动脉、尺桡动脉可见异常分支参与软组织供血。术前化验：HGB 134g/L，PLT 129×109/L，PT 13.2s，APTT 34s，FBG 230mg/dl。于1999年8月4日行左颈肩部血管瘤切除术，术中见左锁骨下动脉表面覆盖大量血管瘤样组织，无法游离锁骨下动脉找到异常分支，且血管瘤组织广泛，边界不清，出血不易凝，予以局部切除，缝扎止血，加压包扎。病理：血管瘤。术后切口持续渗血，渗血量较多，并出现自发性紫癜，术后化验：HGB 60g/L，PLT 85×109/L，PT 19.2s，APTT 46.7s，FBG 142mg/dl，3P实验弱（＋），FDP>40μg/dl，ELT>90分，D-Dimer>2mg/dl，考虑DIC亚临床期，持续加压包扎，补充红细胞、新鲜血浆及纤维蛋白原、凝血酶原，1个月后切口渗血停止，皮下瘀斑消退，但出现表面皮肤坏死，创面下仍有血肿，清除血肿后长期换药长达4个月余切口愈合。
   
    病例2：女，11岁。“右半身可压缩性肿物11年”入院。查体：右腰背部可及约20cm×10cm肿物，右侧腹部可及约3cm×5.3cm×10cm肿物，边界清楚，表面皮肤发蓝，皮温高，血管杂音（－），右臀部、右腹股沟及右下肢全程皮肤条索状发蓝，右膝关节屈曲位，伸直受限。右膝关节正侧位片：考虑髌股融合。CT检查：右胸壁、右腰背部及右下肢软组织影增厚，右股骨、胫骨较对侧变细。DSA：右髂腰部、右股、右下肢软组织处多发小血管瘤形成，未见明显动脉分支供血。术前化验： HGB 134g/L，PLT 118×109/L，PT 14.5s，APTT 38s，FBG 75mg/dl，3P实验（＋），FDP>40μg/dl，ELT 59分，D-Dimer5.3mg/dl。考虑DIC，予以补充新鲜血浆及其凝血酶原复合物，各项化验指标正常后于2004年12月29日行右腰背部血管瘤切除术，术中见肿物边界清楚，包膜完整，内有多个静脉石。病理：血管瘤。术后前2天渗血较多，约400ml，第3天拔除引流后仍有新鲜血渗出，切口周围大面积瘀斑，持续加压包扎，继续补充新鲜血浆及凝血酶原复合物，1周后瘀斑消退，切口愈合情况佳，未及渗血、包块，2周后顺利拆线。
   
    病例3：男，13岁。“右下肢皮肤草莓样结节13年伴破溃出血半年”入院。查体：右臀部、右下肢股内外侧及会阴部见大片草莓样血管瘤样皮肤损害，边界不规则，表面皮温高，股动脉血管杂音（＋），右大腿内侧局部肿物表面破溃，出血不易凝，予以绷带加压包扎。DSA：右髂内、髂外动脉、右股动脉细小血管增多，右下肢软组织影增厚。术前化验：HGB 88g/L，PLT 87×109/L，PT 14.8s，APTT 40.3s，FBG 114?6mg/dl，3P实验（＋），FDP>40μg/dl，ELT 59分，D-Dimer 4?2mg/dl，考虑DIC亚临床期，持续加压包扎，补充血小板、新鲜血浆及凝血酶原。2001年11月25日行右大腿血管瘤切除术，术中见肿瘤未侵及肌层，结扎股动脉异常分支。病理：血管瘤。术后恢复好，未再出血，切口顺利拆线。   
    
                               表1  3例患者的诊治情况
   
   
    
  

  2  结果
   
    病例1患者术中发现血管瘤组织广泛，边界不清，出血不易凝，且无法分离结扎左锁骨下动脉异常分支，术后因切口长期渗血出现DIC，输血及纤维蛋白原、凝血酶原后渗血停止，术后恢复时间长；病例2患者术前常规检查发现凝血功能异常，进一步检查发现DIC，补充新鲜血浆及其凝血酶原复合物后进行手术，术后前2天渗血仍较多，继续维持术前，恢复好；病例3患者术前常规检查发现凝血功能异常及DIC，补充血小板、新鲜血浆及凝血酶原，同时术中结扎供应动脉，术后未渗血及形成血肿，恢复顺利，无并发症出现。
   
    3  讨论
   
    多发血管瘤并发凝血功能异常甚至是弥散性血管内凝血(DIC)，是一种严重的并发症，国外报告发生率为1%左右，国内有资料为3.13%［2］，我院的发生率约为1?82%。多发血管瘤患者，因瘤体内涡流，可引起血小板沉积，广泛血栓形成，消耗大量血小板及其凝血因子；手术创伤，大量小血管内皮细胞破坏，胶原暴露而激活因子Ⅻ，启动内源系统发生凝血，组织促凝物及其他物质如组织损伤、肿瘤细胞破坏、溶血及血小板破坏进入血循环，启动外源性凝血系统。内、外源凝血系统被启动后，在血循环中形成凝血酶，后者促进血管内凝血加速，同时大量消耗Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅻ因子和造成血小板生成凝血障碍。凝血酶、激活的因子Ⅻ、受损组织及血管内皮细胞释放的激活物质以及缓激肽的释放均能促使纤维蛋白溶解酶转变为纤溶酶，后者为蛋白水解酶，可溶解纤维蛋白（原），使之降解为X、Y、D、E等碎片即纤维蛋白（原）降解产物（FDP）［3］。这些碎片可抗凝血酶，干扰纤维蛋白单体聚合及干扰血小板的聚集及释放，进一步调动患者抗凝血系统，呈纤溶亢进，血小板减少，纤维蛋白破坏，严重时可引起纤维蛋白原的破坏，进一步加重出血，可能引起切口渗血不止、出血不凝、切口周围血肿、瘀斑，甚至全身自发性紫癫。如患者术后出现局部出血不凝，首先要考虑继发性凝血功能障碍、DIC可能，尤其是注意伤口若有血肿形成，可诱发纤溶亢进，进一步消耗凝血因子；其次考虑排除诸如先天性凝血因子缺乏，如血管性假性血友病及其血友病、血小板减少性紫癜可能。病程中出血症状又难以用其它原因解释时，应考虑到DIC的可能。
   
    有关DIC的相关实验室检查有：(1)PT，是外在凝血途径的筛选试验。DIC时因因子Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ和Ⅻ等均减少，故PT延长。超过正常对照3s以上有意义。(2)优球蛋白溶解时间（ELT），血凝块溶解速度可反映纤溶酶活力，正常为60～120min，＜70min，提示纤溶亢进。(3)鱼精蛋白副凝试验（3P试验），其主要原理为纤维蛋白原在凝血酶作用下形成许多纤维蛋白单体，后者在凝血因子Ⅻ（纤维蛋白稳定因子）作用下形成纤维蛋白。纤维蛋白在纤溶酶作用下分解为X’、Y’、D、E’碎片，这些碎片（主要是X’碎片）可与纤维蛋白单体形成可溶性纤维蛋白单体复合物（soluble fibrin monomer complex，SFMC）患者血浆中如有SFMC存在，则在体外加入鱼精蛋白后，此种现象称副凝现象。DIC患者血浆中由于有SFMC的存在，3P试验常呈阳性，所以此试验主要是反映SFMC和纤维蛋白降解产物中X’片段的试验。晚期DIC患者血浆中X’片段减少，D、E’明显增多，因此3P试验反而呈阴性。(4)FDP，X、Y、D、E碎片具有纤维蛋白原的某些抗原决定簇，故能与抗纤维蛋白原血清发生特异性抗原抗体反应。正常值＜10mg/L。(5)D-dimer测定，继发性纤溶症增高，而原发性纤溶症不增高，正常<200μg/L［4］。
   
    多发血管瘤合并凝血功能异常是否适宜手术目前尚有争议，我们认为手术危险性较大，尤其是处于DIC或DIC亚临床期，在术中和术后出血风险极大，但若肿瘤范围局限，在充分了解病情并且充分术前准备的情况下，DIC已经纠正，无全身DIC表现，可考虑手术切除肿瘤作病因治疗，只有去除和控制病因，DIC才可能治愈；反之，术前未经仔细检查及作好术前充分准备而冒然手术是危险的。做到以下几点是必要的：(1)了解患者病情，根据患者病史、病变部位、范围、常规化验检查结果进行评估，如多发或巨大血管瘤，病程时间长，既往有慢性失血或出血倾向的，需行DIC相关检查。(2)血管造影检查是必要的，能够明确有无动脉供血，以便通过介入方法栓塞或者术中予以结扎，当然很难完全阻断血管瘤的供血来源，但可以有效降低血管瘤内部的血流压力，降低术后复发、出血、血肿形成的机率。(3)如果术前凝血功能不正常，纤维蛋白原，血小板偏低，DIC相关检查提示DIC可能，治疗上应该连续应用新鲜血浆，纤维蛋白原，凝血酶原复合物，包括止血药物的及时应用；术后切口出血不凝，或长期渗血，应考虑DIC可能，如有血肿，清除血肿，并予以替代治疗，补充新鲜血浆、凝血酶原复合物和纤维蛋白原，血小板即使下降不明显，也可间断使用，同时维生素K、止血芳酸等止血药物的使用也很重要。(4)对于包膜完整、边界清楚的血管瘤，术中易完整切除，术后出血风险亦较小；而对于无包膜、边界不清的血管瘤，术中无法全部切除，就需要严格彻底的止血［5］。(5)有效的局部压迫尤为重要，躯干、四肢部位的血管瘤，压迫止血效果明显；而面颈部、会阴部无法做到强有力的加压包扎，术后渗血机率较大。
   
    综上所述，对于血管瘤患者，特别是多发或者巨大血管瘤，尤其要提高警惕有无凝血功能异常甚至DIC的存在，完善的常规检查和术前准备、严格的术中操作和有效的术后处理是极为重要的。
   
    　　　　　　　                    【文献】
    
    1  Trout HH，Feinberg RL.Vascular anomalise ＆ acquired arteriovenous fistulas.In：Dean RH，Yao JST，Brewster DC ed.Current diagnosis and treatment in vascularsurgery.Norwalk：Appleton ＆ Lange，1995，315-318.    
    2  邱宏.血管瘤并发血小板减少综合征的治疗.福建医药杂志，2001，23(4)：32-33.    
    3  Carr MM，Mahoney JH，Owen VA.Extremity arteriovenous malformation：review of a series.CJS，1994，37(5)：293-275.    
    4  王鸿利.实验诊断学，北京：人民卫生出版社，2001，97-98.    
    5  蒋米尔，陆信武，黄英，等.先天性血管畸形204例分析.实用外科杂志，2004，24（10）：617－619