DHS治疗股骨转子下骨折的远期疗效

关键词：DHS；股骨转子下骨折 

　　【摘要】  目的   探讨DHS治疗股骨转子下骨折的远期疗效。方法  将41例并获得5年以上随访的股骨转子下骨折进行回顾性分析，随访采用问卷及双侧髋关节正位X线片及下肢长度测量的方法。结果  本组优30例（73%），良4例（10%），可5例（12%），其中ⅡC型2例，ⅢA型1例， ⅢB 型2例，差2例（5%），其中ⅡC型1例，ⅢB 型1例。结论  除了ⅡC型和Ⅲ 型骨折外，DHS治疗股骨转子下骨折的远期疗效满意。
　　【关键词】  DHS治疗；股骨转子下骨折
    
　　The treatment of long-term curative effect of subtrochanteric fractures by DHS

　　【Abstract】  Objective  Discussing the long-term curative effect of DHS treated the subtrochanteric fractures.Methods   Making a retrospective analysis of 41 cases of subtrochanteric fractures with over 5-year follow-up. The follow-up employs the methods of questionnaire and X-ray and measure legs.Results  30 excellent cases（73%），4 good cases （10%），5 moderate cases（12%） in which there are 2 ⅡC type cases，ⅢA type in 1 case， ⅢB-type in 2 cases，2 bad cases（5%） in which there are 1  ⅡC –type case and 1 ⅢB-type case. Conclusion  The long-term curative effect of DHS treated subtrochanteric fractures is satisfactory except ⅡC-type and Ⅲ-type fracture.
　　【Key words】  treatment by DHS;subtrochanteric fractures
    
　　随着对转子下骨折认识的不断深入，对其治疗方法也在逐渐增加，且疗效提高。DHS治疗股骨转子下骨折也逐渐成为一种传统的治疗方法。1994～2001年在我院接受并获得随访的41例患者进行回顾性分析，旨在了解其远期疗效和并发症。
　　1  资料与方法
　　1.1  一般资料  本组41例中男30例，女11例，年龄29～75岁，平均58岁，高能量损伤者平均年龄41岁，低能量损伤者平均年龄62岁。SeinsheimerⅡA 型1例， ⅡB型2例， ⅡC型3例， ⅢA型3例， ⅢB 型4例， Ⅴ型28例。钢板断裂1例（ⅢB 型）重新使用加长DHS内固定并内侧植骨。DHS全部使用国产产品，13504 ～7孔。
　　1.2  治疗方法  常规进行骨牵引3 ～16天 （平均6.7天） 。有合并症的请相关科室和麻醉科会诊，治疗合并症，评估手术风险。严重贫血者需纠正，合并糖尿病者控制血糖在10 mmol/L以内。38例（男28例，女10例）在术后1～3.5年平均2.3年拔除DHS，其余到随访时仍然保留DHS。3例全麻，余均为连续硬膜外麻醉。术中双下肢同时持续牵引，并测量双下肢，以保证双下肢等长， C臂X线机监视下复位，以保证患肢无旋转移位，注意内侧皮质的完整性，向股骨颈打入2枚克氏针，髋关节正、侧位X线透视，选择位置满意的1枚克氏针为导针，沿导针拧入主钉，置入连接钢板，螺钉固定钢板，冲洗缝合伤口，放置引流。除1例钢板断裂第二次手术植骨外，其他病例均未植骨。
　　1.3  随访方法  采用问卷及双侧髋关节正位X线片颈干角及下肢长度测量。问卷的内容为：手术肢有无疼痛及其程度（轻、中、重），是否跛行。
　　2  结果
　　2.1  髋关节疗效评价标准  优:髋部无疼痛，骨关节活动恢复到伤前状况；良:骨折愈合，髋部偶有疼痛，骨关节活动大部分恢复到伤前状况；可:骨折愈合，有轻度髋内翻，骨关节活动受限，轻度疼痛；差:骨折畸形愈合或未愈合，髋部疼痛严重，不能行走。
　　2.2  结果  本组优30例（73%），良4例（10%），可5例（12%），其中ⅡC型2例，ⅢA型1例， ⅢB 型2例，差2例（5%），其中ⅡC型1例，ⅢB 型1例。1例在术后1年自钢板中部断裂，再次使用7孔DHS内固定加自体髂骨植骨，7个月后骨折愈合，髋关节功能可。无切口感染，早期的DVP及神经系统［1］并发症到随访时完全或基本消失。
　　2.3  颈干角测量  <127°的5例，其中ⅡC型2例，分别是125°和115°，ⅢB 型1例为120°，Ⅴ型2例，分别是120°和110°，出现临床表现的有3例，其中出现髋部疼痛2例，膝部疼痛1例，髋部疼痛伴跛行的1例。
　　2.4  下肢长度测量  较健侧短缩2cm的1例，为ⅡC型，伴髋部疼痛和跛行。
　　3  讨论
　　转子下骨折我们选择的定义为小转子到股骨峡部之间的骨折。年轻人以高能量损伤为主，老年人以低能量损伤为主。目前治疗转子下骨折多使用交锁髓内钉［2，5，6］和外固定支架［3］，并取得良好的疗效。但DHS治疗转子下骨折也有一定的优势：可以在直视下进行骨折复位，能达到解剖或接近解剖复位；能将第三、第四骨块直接固定，达到即刻稳定；可以完全解除骨折端的软组织嵌入；必要时可以一次性植骨，植骨可以在骨折断端形成骨桥， 降低钢板应力，减少内固定失败［7］。
　　生物力学试验证实， 股骨转子下区弯曲应力最大。这种弯曲应力分别在股骨转子下区的内侧皮质和外侧皮质产生巨大的压力和张力， 且内侧压力高于外侧张力［8］，因为DHS是外侧固定，不能满足其生物力学需求，容易导致内固定的失败，特别是ⅡC型和Ⅲ 型是反转子或接近反转子骨折，其内侧压力更大。由于是切开复位且大部分为加长钢板，对局部的软组织损伤大，有增加骨折不愈合的风险。由于切口较大，会增加切口感染的机会［4］。
　　但通过本组41例患者的长期随访，其结果比理论上要好，除了ⅡC型和Ⅲ 型疗效较差外，其余均获得良好的疗效，这可能与以下因素有关：局部的软组织覆盖丰富，骨折端血液供应良好；本组病例大多为粉碎性骨折，骨折端的接触面积较大，骨折愈合的机会增加；完全解除骨折端的软组织嵌入，也增加了骨折愈合的机会。同时，术者的手术熟练程度也是影响骨折愈合的重要因素。
　　本组病例并发症主要是ⅡC型和Ⅲ 型的患者，表现为关节疼痛和跛行，且大部分为髋内翻引起。这与肖湘［4］等报道基本相同。1例钢板断裂主要与骨折不愈合有关，还与患者过早下地负重行走有关。由于骨折的愈合时间个体差异较大，在制定手术后的康复计划时，也应该个体化，负重的多少也应该量化。
　　因此我们认为，对于股骨转子下骨折的ⅡC型和Ⅲ 型宜采用髓腔内固定，高龄、高危及严重骨质疏松的患者可以选择外固定器［5］固定，其他类型的骨折使用DHS内固定也可以获得满意的疗效。
　　【】
　　1  张俊德， 梁清宇.DHS治疗股骨转子间和转子下骨折. 临床骨科杂志， 2006，9（5）:454.
　　2  张丛笑，杨明连，刘新房.Recon交锁髓内钉与加长DHS钉治疗股骨转子下骨折的比较. 中华创伤骨科杂志，2004，12（6）:1343-1346.
　　3  米永昌，李正义，宋朝辉.股骨转子下骨折的3种手术方法的比较研究.河南外杂志，2006，2（12）:9-10.
　　4  肖湘，张铁良.股骨转子下骨折内固定失败原因分析.中华骨科杂志，2006，3（26）:187-189.
　　5  李振宙，侯树勋，李文峰，等.单边外固定器在股骨转子下骨折治疗中的应用.中华骨科杂志，2005，3（25）:189-191.
　　6  蒋雷生，王伟，戴力扬.加长型PFN或Gamma钉治疗股骨转子下骨折.创伤外科杂志，2005，6（7）:411-414.
　　7  Haidukewych GJ， Berry DJ. Nonunion of fractures of the subtrochanteric region of the femur. Clin Orthop Relat Res， 2004， （419）:185-188.
　　8  Koch JC. The laws of bone architecture. Am J Anat， 1977， 1: 177-298.