微创闭式冲洗引流术治疗慢性及亚急性硬膜下血肿62例分析

关键词：慢性及亚急性硬膜下血肿；微创术；冲洗；引流 

　　【摘要】  目的  观察微创术硬膜下血肿的疗效。方法  采用YL－1一次性使用颅内血肿穿刺针穿刺及闭式冲洗引流血肿。结果  62例均一次成功，无颅内血肿、颅内感染、急性脑膨胀张力性气颅及癫痫等并发症。结论  微创术治疗慢性及亚急性硬膜下血肿安全可靠，方法简便易行。
    
　　【关键词】  慢性及亚急性硬膜下血肿；微创术；冲洗；引流
      
　　我科自1998年10月～2006年10月收治62例慢性及亚急性硬膜下血肿患者，采用微创治疗的方法，取得很好的效果。现分析如下。
　　1  资料与方法
　　1.1  一般资料  本组共62例，男45例，女17例，年龄40～90岁，平均66.5岁，有明确外伤史者50例，病因不明者12例，外伤者明确车祸伤者4例，头部砸击伤者4例，其余均为跌伤。
　　1.2  临床表现  头痛、头晕、头懵者50例，精神症状14例，小便失禁4例，意识障碍（多为嗜睡）10例，不同程度偏瘫20例。发生时间12天～4个月（1例手术后28天同侧复发）52例，其余3周内者10例。
　　1.3  影像资料  全数患者均经CT或核磁共振检查证实，两项均检查者2例，单侧硬膜下积液54例，两侧均有者8例，CT表现为颅骨内板新月形或双凸透镜形低密度区者48例，表现为高、等或混杂密度者14例，脑室均有不同程度受压、移位，灰白质定界影内移，脑沟消失，双侧硬膜下积液者脑室移位较轻，中线结构移位最大达4cm，伴腔隙性梗塞者30例，灶性梗塞者5例。
　　1.4  手术方法  所有患者均采用YL-1型20mm型号一次性使用颅内血肿粉碎穿刺针（简称微创针），依CT片选择血肿最厚层面的中心点为穿刺点，常规头皮消毒，2%利多卡因局部浸润麻醉，电手钻驱动微创针直接穿刺到血肿腔，拔出钻头接上血肿粉碎器，稍抬高侧管（10～15cm），使血肿液缓慢引流出（引流一般40～100ml），再以生理盐水每次5ml反复冲洗，一般均采用一人冲洗与另一人由侧管同时抽吸，同时可适当经侧管振荡，这样可使稍浓稠部分抽吸出来，直至冲洗液基本澄清为止。留置穿刺针并接引流袋。一般依血肿多少于1～3h后放开引流管，引流袋位置高出脑中心线10～15cm，使血肿液逐渐流出，视脑搏动情况和血肿引流情况逐渐降低引流袋高度，直至引流袋与脑中心线大致持平，无液体流出。于24～48h后复查CT，若血肿排出满意，中线结构复位，脑部受压缓解，即可拔针，加压包扎后观察24h，如不治疗其他伴随疾病即可出院。
　　2  结果 
　　本组62例均一次性穿刺成功，经引流治疗后症状均逐渐消失，个别神经体征未缓解（与脑梗塞相对应），无一例颅内感染，急性硬膜外及颅内血肿，张力性气颅（少数有极少量进气），无诱发癫痫发作，1例手术后28天同侧复发再行微创术，复查血肿消失痊愈出院。
　　3  讨论 
      
　　慢性和亚急性硬膜下血肿的发生机制复杂，既有解剖因素，又有外伤、年龄因素，两者仅是时间上的区别。多数学者认为引起出血的常见原因可能是受外力作用而前后或后前方向运动时，因脑及颅骨之间速度不同的相对运动，使进入上矢状窦的桥静脉撕裂，特别是老年人有脑萎缩，皮层塌陷，桥静脉相对受拉延长，张力增高，易损伤出血。大脑上静脉汇入矢状窦的方向，在额区成直角，而后角度逐渐变小，在顶部几乎与上矢状窦平行，这种排列方式在前额或顶枕区减速性损伤时易导致桥静脉或静脉窦破裂出血，而血肿常位于硬膜下和蛛网膜外的潜在间隙内，因出血缓慢，血肿形成时间较长，一般5～7天血肿周围开始出现包膜，2～3周包膜形成，而包膜的毛细血管壁发育不完善，血管的内皮细胞间有裂隙，基膜结构不清，具有异常的通透性［1］，血肿液中纤维蛋白降解产物（FDP）升高，提示局部纤溶亢进，引起血肿包膜毛细血管和小静脉样血管缓慢持续出血［2］。因而慢性及亚急性硬膜下血肿的扩大是血浆渗出和新生包膜出血的速度超过了血肿液化、再吸收的速度而引起［3］。依据上述机制，上除将血肿腔中液体排出外，还应将局部的FDP尽可能洗净，从而阻断纤溶引起的再出血发生。本组1例复发可能与此有关。
      
　　目前普遍认为，钻颅冲洗引流及微创穿刺引流是两种有效的治疗方法［4］。相对而言，微创术穿透快，其自锁技术使针尖固定不摆动，避免了硬脑膜剥离及硬膜外血肿形成，冲洗及引流操作中处于平衡状态，避免了大量气体而致张力性气颅及急性脑膨胀的发生。选针长度合适，而不易造成脑组织损伤及癫痫的发生。针眼小而修复快，密闭引流操作下且一次性穿刺针使用，减少了感染机会。微创术治疗基本不受年龄限制，本组1例90岁患者治疗1周即痊愈出院。锥颅钻孔引流较易形成硬膜外血肿及急性脑膨胀等并发症［5］。
　　总之，微创闭式引流术的应用，使临床医师在床边即能操作，避免了其他手术的较大创伤。同时在治疗血肿时兼顾治疗其他疾病，如脑梗塞等，是一种简便可行、完全有效，而且、并发症少的一种很值得推广的治疗方法。
　　【】
　　1  程化坤.慢性硬膜下血肿形成机理的电镜观察.中华神经外科杂志，1999，15（2）：81.
　　2  Ito H，Komail，Yamamoto S. Fibrinolytic  enzyine in   theling   walls   of   chronic  subdurcl  heamatomas.  J Neurosurg，1978，48：197-200.
　　3  Emestus  R.  Chronic  subdrual  hemotoma surgical trentment  and  ontcome  in  iou  Patients.Surg  Neurol， 1997，48：220-225.
　　4  杨鹏范.手术治疗慢性硬膜下血肿318例.中华创伤杂志，2000，16（8）：215-216.
 
　　5   周跃.慢性硬膜下血肿钻颅引流术后并发症防治体会.中华神经外科杂志，1999，14（9）：315-316.