动静脉内瘘压迫止血方法的探讨
【关键词】 血液透析；动静脉内瘘；止血；护理
动静脉内瘘是尿毒症血液透析患者的生命线，是最常用的血管通路，如何保持内瘘，延长生命，一直是一个受到关注的问题。因透析患者所用的动脉-静脉穿刺针（16G）比普通静脉输液针（7号）针头粗得多，又因内瘘之静脉已动脉化，静脉内压力高［1］，透析完毕拔针后如压迫止血不当易发生出血，所以正确的压迫止血方法是保持内瘘的一个重要环节。目前我院临床上常用的内瘘压迫止血方法是弹力绷带加纱球和弹力绷带加纱球结合指压法两种，现将两种压迫止血方法在压迫止血时间和出血情况进行比较和分析，现介绍如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 我院血液透析室在2004年6月～2005年5月选择依从性很好的维持性血液透析患者28例，其中，男23例，女5例，年龄17～76岁，平均46.11±24.68岁，血红蛋白68～117g/L，平均93.06±13.92g/L，血小板（9～226）×109/L，平均（40±41.52）×109/L。内瘘使用时间为3～60个月，平均27.3±18.87个月。28例患者透析时均用全身肝素化，肝素总量按0.5mg/kg体重，透析结束前1h停用肝素，透析2～3次/周，透析时间4.5～5h/次，系用F6聚风膜透析器、碳酸氢盐透析，全部使用Fresenius产16G穿刺针。2种方法有效观察550次，其中，弹力绷带压迫法（方法1）278例次，弹力绷带结合指压法（方法2）272例次。
1.2 方法 28例患者先后采用弹力绷带和弹力绷带结合指压法，每人每种方法各观察10次，共观察560人次。方法1即弹力绷带压迫法：将一块四折纱布折叠2.5mm×2cm×1cm(长×宽×高)纱球，用胶布固定消毒后备用。在透析结束时，穿刺点用０.５%碘伏消毒，针眼处覆盖长宽为2cm×1cm的无菌明胶海绵，将纱球与前臂长轴平行置于皮肤穿刺点、明胶海绵之上，拔除穿刺针、用拇指按压纱球于穿刺点上缘［2］，并即刻用弹力绷带环扎止血，每隔5min观察1次，用肉眼直视2～3s无渗血后稍减压固定。方法2即弹力绷带结合指压法：透析结束后用同上的消毒方法和明胶海绵覆盖于针眼处，将消毒好的纱球与前臂长轴平行置于穿刺点明胶海绵上，用拇指和中指垂直按压纱球于穿刺点上缘，观察方法同上，直至无渗血，用弹力绷带适当加压固定纱球绷紧粘贴。2种方法加压固定后若有血液流出视为止血失败。2种方法的静脉穿刺点均采用与动脉穿刺点相同的压迫止血方法。每次穿刺、动脉穿刺点距离瘘口3cm以上，静脉穿刺点距动脉穿刺点5～8cm以上，此次穿刺点距上次穿刺点3mm以上［3］，同时了解患者的年龄、内瘘使用年限等资料。
1.3 统计学处理 计量资料均进行正态性检验，正态分布资料以均数±标准差（x±s）表示。2组间配对计数资料的处理使用配对t检验，2组间计数资料的比较使用χ2检验，以P＜0.05和P＜0.01表示统计学上差异有显著性和非常显著性。
2 结果
2.1 两种方法压迫止血时间比较 对每例患者2种止血方法的止血时间取平均值后，进行配对t检验，结果见表1。表1 2种止血方法压迫止血时间 注：t>t0.01,P＜0.01，差异有非常显著性
2.2 两种方法失败的比较 观察动、静脉穿刺点有无出血及皮下血肿发生情况。2种方法均未发生皮下血肿。方法1：动脉穿刺点出血4次，静脉穿刺点出血6次，共10次；方法2：动脉穿刺点出血5次，静脉穿刺点出血7次，共12次。经χ2检验，2种方法出血差异无显著性，见表2。 表2 2种止血方法出血情况比较 注：χ2<χ2(0.05),P>0.05,差异无显著性
3 讨论
（1）内瘘是尿毒症患者稳定可靠的血管通路，是顺利进行血液透析的基本保证。据统计3年后65%～75%的内瘘仍可使用［2］，最长有用17年［1］的。内瘘的使用期限与拔针后切实压迫止血的效果关系密切。
（2）2种压迫止血方法的比较：2种方法的止血时间存在明显差异，方法1止血时间长于方法2，这可能与2种方法参与止血过程的作用力大小不同有关。指压时是局部压迫，力是垂直作用于所接触的物体表面，作用点在穿刺点上，对减慢血流的作用可能更直接、更有效［4］。同时，压强与受压面积成反比，而弹力绷带所产生的是一种弹性力，它的方向是沿着绷带在该点的切线方向［5］。这样，同样大小的力作用在穿刺点的压迫效果可能是不一样的，这可能是弹力绷带法需要更长时间的原因。
（3）2种止血方法出血情况比较：2种方法出血并发症差异无显著性，均未发生皮下血肿，但都存在着出血情况。对于动脉端穿刺点止血失败的原因，2种方法都可能与压偏或力度掌握不够有关。静脉出血的原因可能与透析结束后患者急于离开床单元，致使指压时间不够有关，尤其是当静脉穿刺点位于肘窝处时，更应引起注意。
（4）个人体会：用弹力绷带压迫止血，方便、省力。但绷带绕前臂环扎一圈过紧肢端会有肿胀感，严重者甚至发紫、发麻等感觉发生，这意味着静脉回流发生障碍。而维持性静脉高压易形成动脉瘤，动脉瘤内又易形成血栓，使血流减少或血管闭塞，动脉瘤有破裂出血的危险。而过松易出血、并发血肿。指压法，可根据力度的轻重、穿刺点渗血情况任意调节压力，患者无手胀及手背静脉充盈现象，这有利于手臂的血液循环，避免长时间压迫血管引起内瘘堵塞。无出血时用弹力绷带松紧适宜绕前臂一圈，不影响患者前臂活动，患者普遍感觉舒适。
【】
1 何长民，张训.肾脏替代学.上海：上海技术文献出版社，1999，4-44.
2 梅长林，叶朝阳，赵学智.实用透析手册.北京：人民卫生出版社，2003，686.
3 佐中孜，秋中隆.透析疗法.北京：军事医学出版社，1999，90-92.
4 刘群，刘惠兰，雷青，等.动静脉内瘘压迫止血方法及相关因素研究.实用护理杂志，2004，20（3）：239.
5 田清均.基础力学.北京：国防出版社，2001，31.
