新斯的明对于哌库溴铵拔管时间的研究

【摘要】  目的  研究使用新斯的明拮抗与不拮抗时对哌库溴铵恢复时间和拔管时间的影响。方法  30例择期手术病人。静注3倍ED95剂量的哌库溴铵，观察哌库溴铵的起效时间、作用时间、恢复指数、最后一次用药至拔管时间、使用拮抗剂至拔管时间。结果  使用拮抗剂后哌库溴铵的拔管时间明显下降。使用拮抗剂至拔管所用时间为（19.7±8.5）min。结论  哌库溴铵使用新斯的明拮抗后恢复较快且完全。

    【关键词】  哌库溴铵;  新斯的明;  恢复时间

      The influence of neostigmine to extubation time of pipecuronium

        【Abstract】  Objective  It was studied the influence of the recovery time and extubation time of pipecuronium when antagonized by neostigmine or not.Methods  30 patients underwent selective surgery. They were administrated 3 times ED95 pipecuronium , observed its onset of action, duration of action, recovery index, the time from last administration to extubation and the time from antagonizing to extubation.Results  The extubation time of pipecuronium reduced significantly after antagonizing. The time from antagonizing to extubation was 19.7±8.5 minutes.Conclusion  After neostigmine antagonizing, the recovery of pipecuronium is fast and complete.

    【Key words】  pipecuronium;  neostigmine;  recovery time

    哌库溴铵是一种长效非去极化肌松药，因其对循环的扰乱少，临床麻醉中常用于心血管手术的麻醉［1］。但是出于对恢复延迟的顾虑，在要求术后即刻拔气管导管的非心脏手术中应用不多。本研究观察了哌库溴铵用于非心脏手术时的起效时间、作用时间、对循环的影响，并且着重观察了使用新斯的明拮抗与不拮抗时的恢复时间和拔管时间，探讨其在非心脏手术中应用时合理的拔管时机。

    1  资料与方法

    1.1  病例选择  30例ASA Ⅰ～Ⅱ级择期手术的病人。预计手术时间长于3h。男17例，女13例，年龄18～65岁，平均（50.5±10.7）岁，体重（59.8±9.1）kg，身高（166.2±6.2）cm。无肝或肾功能异常，无神经肌肉传导性疾病。术前未用干扰神经肌肉传导的药物。

    1.2  方法

    1.2.1  麻醉方法  术前肌注阿托品0.5mg，苯巴比妥钠0.1g。所有麻醉药物均经腕部静脉给药。麻醉诱导采用静脉注射咪达唑仑0.04～0.06mg/kg，芬太尼3～6μg/kg，丙泊酚1.0～1.5mg/kg，待病人入睡后经腕部尺神经位置皮肤电极进行4个成串刺激（TOF），记录拇内收肌的收缩反应。待反应稳定后定标，继续自动TOF监测。然后注射哌库溴铵150μg /kg，肌松监护显示T1达到对照值5%以下时气管插管。手术中吸入N2O:O2=1:1，维持呼气末异氟烷浓度0.5MAC （ 0.6％ ）。术中以TOF模式连续肌松监测,间隔时间1 min。当T1/Tc=25%时加维持剂量15μg/kg。术毕停止吸入异氟烷，吸入氧化亚氮或静注丙泊酚维持睡眠状态。手术结束后，一组病人观察在使用拮抗剂后肌松恢复的速度，另外一组病人观察肌松的自主恢复。使用拮抗剂组当T1/Tc=25%静脉注射新斯的明0.04mg/kg，合用0.02mg/kg阿托品。拔管指征： T1/Tc≥0.90,咳嗽、吞咽等保护性反射恢复，自主呼吸，潮气量超过8ml/kg，吸氧下脱呼吸机5min氧饱和度不低于95%，停止吸入氧化亚氮，病人清醒后拔管。

    1.2.2  观察指标  肌松监测；观察哌库溴铵的起效时间（静脉注射至肌松达到插管要求，即T4/T1＝0.10）；作用时间（用药后至T1恢复至对照值25%的时间）；用药后恢复指数（恢复时从T4/T1＝25％至T4/T1＝75％的时间）；最后一次用药至拔管时间；使用拮抗剂至拔管时间。

    1.3  仪器及设备  HP多功能监护仪监测心率、血压、呼气末二氧化碳；华翔HXD多功能监护仪监测肌松。所有插管条件评估由同一人完成。

    1.4  统计学方法  所有结果以均数±标准差表示，t检验处理，P<0.05认为有统计学差异。

    2  结果

    2.1  起效时间、作用时间和恢复指数  在所有30例病人，平均起效时间（147.1±38）s，首量平均作用时间（196.3±51.7）min。维持剂量平均作用时间（57±23.1）min，自然恢复时的恢复指数是（64.8±27.0）min。拮抗时恢复指数是（11.2±6.4）min。

    2.2  拔管时间  不使用拮抗剂时单次注射诱导剂量（3×ED95）哌库溴铵的拔管时间为（253.8±47.7）min，使用拮抗剂时单次注射诱导剂量哌库溴铵的拔管时间为（207±41.3）min；注射维持剂量哌库溴铵的拔管时间为（108.3±32.5）min；注射维持剂量哌库溴铵，使用拮抗剂的拔管时间为（70.6±27.4）min。使用拮抗剂组15例病人从使用拮抗剂至拔管所用时间为（19.7±8.5）min。

    3  讨论

    哌库溴铵（哌库溴铵）是长效的甾类非去极化肌松药，对心血管系统的扰乱较轻，常用于心血管手术的麻醉。但是出于对术后恢复延迟、延长拔管时间的顾虑，在要求术后即刻拔气管导管的非心脏手术中应用并不多。本研究观察了30例非心脏手术麻醉使用哌库溴铵的肌松效应、对心血管系统的影响以及单次注射较大剂量（3倍ED95）或在较长时间的手术多次注射维持剂量后的拔管时间，试图为哌库溴铵在非心脏手术麻醉中应用时合理的拔管时间提供客观的实验依据。

    本研究表明，应用3倍ED95（150μg /kg）的哌库溴铵后平均在（147.1±38）s完成气管插管，所有病例均顺利完成气管插管。詹鸿［2］等用80μg /kg哌库溴铵用于气管插管时，T1抑制95%的时间是（3.08±1.30）min。Gyermek［3］用0.07mg/kg剂量时起效时间为（3.74±0.02）min。可以看出，随着用药剂量的加大，起效时间进一步缩短了。但是在临床麻醉中，在150s左右进行气管插管是完全可以接受的。

    异氟醚能显著增强哌库溴铵的肌松效应,表现为加强肌松深度［5］和延长肌松时效。在氧化亚氮-异氟醚麻醉下哌库溴铵的临床肌松时效，各家报道并不相同。詹鸿等报道的在静注80μg /kg哌库溴铵时，临床肌松时效是（103±42.33）min，自主恢复的恢复指数是（50.70±34.42）min。我们在0.5MAC的异氟醚-氧化亚氮麻醉时，150μg /kg哌库溴铵的临床肌松时间是（196.3±51.7）min，较上述报道显著延长，但是恢复指数仅略有延长。说明增加哌库溴铵用量后，能明显延长临床肌松时效，但对恢复时间影响相对较小。但是我们也观察到，在吸入同样浓度异氟醚、使用同等剂量的哌库溴铵的情况下，临床肌松的维持时间有很大的个体差异。本研究中最长的1例在单次注射哌库溴铵后维持肌松达326min。

    在本研究中，有15例病人在T1恢复至对照值的25%时进行了拮抗。拮抗组病人恢复指数为（11.2±6.4）min，这与Gyermek等［4］研究结果相符。如果没有拮抗，则在注射诱导剂量的哌库溴铵后（253.8±47.7）min可以达到拔管标准。如果全量拮抗，该时间为（207±41.3）min。在恢复情况下，注射维持剂量哌库溴铵后（108.3±32.5）min拔管，而在全量拮抗时，该时间为（70.6±27.4）min。从注射拮抗剂到拔管的时间为（19.7±8.5）min。按照统计学，95%的病人在注射拮抗剂后19.7+1.96×8.5即36.4min内可以拔管，而50%以上的病人可以在注射拮抗剂后20min内拔管。在本研究中，所有病人均在拔管后进入麻醉后复苏室观察，无一例发生再箭毒化导致的呼吸抑制、氧饱和度下降等并发症。上述数据表明，即使在使用可以延长哌库溴铵作用时效的异氟烷的情况下，使用新斯的明拮抗也可以在相对较短的时间拔管。

    总之，作为一种长效非去极化肌松药，哌库溴铵用于长时间非心脏手术中插管具有对循环干扰小、肌松平稳的优点，在自主恢复T4/T1达到25％时使用新斯的明拮抗后恢复较快且完全。多数病人可以做到术后较早拔管。但是其作用时效个体差异较大，最好在有肌松监测的情况下使用。

    【】

    1  高宇翔，卿恩明，任发成. 哌库溴铵对冠状动脉搭桥术病人血流动力学的影响. 中华实用医学，2002，4（19）：58-59.

    2  詹鸿，李惠玲，欧阳葆怡. 哌库溴铵用于气管内插管和临床药效分析. 临床麻醉学杂志,  1998，14（3）：155-157.

    3  L.Gyermek, EM Cantlay. Comparison of the onset,spontaneous recovery and train of four fade of the clinical neuromuscular block produced by pancuronium and pipecuronium. Int J Clin Pharmacol Ther, 1994,32(11):600-605.

    4  L Gyermek, EM Cantlay, C Lee. Antagonism of pancuronium- and pipecuronium-induced neuromuscular block. Br J Anaesth, 1995，74:410-414.

    5  Pittet JF, Tassonyi E, Morel DR.Pipecuronium-induced neuromuscular blockade during nitrous oxide-fentanyl, isoflurane, and halothane anesthesia in adults and children. Anesthesiology, 1989，71(2):210-213.