肾脏损伤的CT诊断及其临床价值
【关键词】 肾脏损伤；机断层技术；诊断；分类
肾损伤在临床工作中并不少见，及时明确有无肾脏损伤及损伤的程度和范围是临床治疗的关键。CT对肾脏伤的诊断价值很大，能满足上述要求，对治疗方案的选择具有重要指导意义。我院于1996～2005年 经CT诊断并指导治疗肾脏损伤患者52例，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组52例，男40例，女12例，年龄12～68岁，平均41.6岁。车祸伤30例，坠跌伤15例，打击伤5例，刀刺伤2例。伤及左肾28例，右肾23例，双侧肾脏1例。临床出现休克10例，肉眼血尿34例，镜下血尿17例，无血尿1例。所有患者均有伤侧肾脏区域疼痛和叩击痛，同时有腹部并发者4例。
1.2 检查方法 41例经B超检查， 38例发现有不同程度的肾脏损伤。52例均行CT检查，其中4例单纯扫描，48例平扫后加做增强扫描。
2 结果
2.1 CT诊断分类标准及结果 CT诊断分类标准按Sargent分类分为4类：类肾脏损伤（肾挫伤），CT表现为伤肾增大，可显示包膜下小血肿，包膜完整。类肾脏损伤（不涉及收集系统的轻微裂伤），可有包膜破裂开，肾周血肿限于肾区腹膜后，CT表现为包膜下或包膜外血肿，肾实质裂伤或肾实质内血肿。类肾脏损伤（伴有或不伴有尿外渗的深度裂伤及碎裂伤），裂伤累及髓质，有或无尿外渗，CT表现为肾实质中断或形态失常，肾内和（或）肾周见大片密度不等的出血影，有或无对比剂外溢。类肾损伤（涉及肾蒂的损伤），为肾蒂血管破裂或断裂，CT表现为主要位于肾腹主动脉间的腹膜后血肿。如肾动脉主干断裂 ，则增强后肾实质和肾盂均无强化。三组52例均有阳性发现，其定位诊断准确率为100%，其中Ⅰ类34例，Ⅱ类6例，Ⅲ类11例，Ⅳ类1例。同时发现脾破裂2例，肝破裂1例，肠破裂并肠系膜血肿1例。
2.2 临床治疗及结果 Ⅰ类损伤的34例和Ⅱ类损伤中的4例均行保守治疗,包括绝对卧床2～3周,止血、抗炎、支持等治疗，均获痊愈。Ⅱ类损伤中的1例和Ⅲ类损伤中的2例因合并有腹部脏器伤，行急诊手术治疗，其中1例Ⅱ类、1例Ⅲ类损伤者行修补术，另1例Ⅱ类损伤者因出血无法控制，被迫行患肾切除术，术后给予止血、抗炎、支持等治疗，痊愈出院。Ⅱ类损伤中的1例和Ⅲ类损伤5例行选择性肾动脉栓塞术，6例均出院。术后随访1～2年，无高血压、肾萎缩等并发症；余4例行正规保守治疗，于伤后3天（1例）或5天（3例）出现腹部包块进行性增大、发热及腹膜刺激征等，改行手术探查，发现腹膜后大血肿，其中3例因无法修补而被切除患肾，1例行修补术，术后均治愈。1例Ⅳ类肾损伤同时并脾破裂者，急诊手术探查，为抢救患者生命，遂行肾切除术，但患者终因失血过多抢救无效死亡。
3 讨论
3.1 肾脏损伤的诊断 凡有腹部外伤史并出现血尿患者,应考虑有肾损伤的可能。一般根据病史 、临床症状、体征、尿常规检查等,大多可获诊断。 血尿是肾损伤的主要症状，有重要的诊断价值，但血尿程度与损伤程度并不一致，不能单凭血尿程度判断肾损伤程度，因此对临床怀疑有肾损伤却无血尿者应特别予以重视，一旦疑有肾损伤，即应辅以必要的检查，以迅速、准确地确定损伤的程度、范围、分类及有无并发伤，为临床方案的选择提供客观而准确的依据。肾损伤常用的检查手段有B超、IVU、CT和肾动脉造影等。B超的组织分辨率较强，对伤肾的形态，特别是肾内、肾周血肿的观察较为理想，同时具有发现其他腹腔脏器损伤等优点，适合外伤者的筛选检查诊断。对于危重患者尚可作急诊床旁B超检查，但B超不易判断肾盂、肾盏损伤的程度，不能对伤肾作出准确分类，也不能了解伤肾和健肾功能情况，这使得B超不能成为肾损伤的理想检查手段。IVU作为泌尿外科的传统经典检查项目，在新的影像学方法问世以前，一直是肾损伤的主要检查方法。但对肾脏损伤患者，IVU常常表现为无明显异常或只是显影不良，且肾周情况也不能直接显示，仅在有肾盂、肾盏裂伤时，可见对比剂向肾实质内甚至外渗。因而存在假阴性，即轻者不能显示病变，重者可不显影，其诊断价值有限，故应强调对IVU表现为对比剂外溢或不显影者需要进一步做CT等检查，若生命体征不稳定，则需及时手术探查。肾动脉造影因费时、有一定创伤，实际操作有一定困难。CT平扫加增强扫描可明确分类损伤的程度和类型。CT具有无创、快速安全等优点，对肾脏损伤的分类明显优于B超和IVU，对肾损伤的程度判断准确，可确定尿外渗及血肿范围，还可同时发现胸、腹及其他脏器损伤情况；若同时加做增强扫描，则有利于判断伤肾与健肾功能，为临床治疗方案的选择提供客观而翔实的信息。本52例全部行CT检查，均有阳性发现，其定位准确率和分类准确率均为100%，这说明CT检查对肾损伤诊断的准确性极高。
3.2 肾脏损伤的治疗 有其他脏器并发伤、情况不稳定者，我们认为应积极手术治疗；对开放性肾损伤一般都应积极手术探查。对单纯性Ⅰ类、Ⅱ类肾脏损伤可行正规保守治疗；对Ⅲ类肾损伤者应尽早手术。至于Ⅳ类肾脏损伤，以前治疗意见不尽相同。黄德馨等主张可先行保守治疗，并严密观察病情变化，包括生命体征、腹部体征、腰侧肿块、血尿等；如有恶化趋势，则应尽早手术。我们的体会与刘南等的观点一致，即对于病情稳定的Ⅲ类肾脏损伤患者，应积极考虑行选择性肾动脉栓塞治疗，以争取良好的预后。
