论农民工社会医疗保险
【关键词】 农民工；医疗保险
Discuss migrant workers’ society medical insurance
【Abstract】 Being a population in the inferior position,migrant workers’ health insurance should be paid broad attention of the whole society.Migrant workers’ social and economic status and policy environment provided by cities have determined many health problems even life safety in this group,which showed in many aspects of infectious diseases,occupational accidents and harms,mental health and social adaptation.With regard to migrant workers’ medical insurance,the employees’ basic medical insurance in town and the new pattern of country cooperation medical system have not brought it into insurance area definitely.To establish a set of medical care assurance system as soon as possible,which would ensure that the whole country could enjoy basic medical service and promote the equitableness and stabilization of our society and the social environment for the perennial development of our economy.
【Key words】 migrant worker;medical insurance
综观世界各国，社会保障是国家对公民承担的一种义务，一种责任。宪法中“建立健全同经济水平相适应的社会保障制度。”这一规定充分体现了国家人本主义的理念，适应我国社会和谐、全面发展的需要，承诺国家在社会保障中的责任。“社会保障”，（SOCIAL SECURITY）的原意是“社会安全”。可见，社会保障与社会稳定密切相关。特别是对当前处于经济体制转轨和社会结构转型时期的，完善社会保障体系对于维护社会稳定、社会发展意义重大。社会保障体系的完善，是满足个人和家庭的安全需要，也是社会安全的需要。在我国，着力解决好占全国人口60%以上农民的社会保障问题，是构建和谐社会所必须支付的成本。
我国的城乡二元结构及社会保险基金匮乏等基本国情，决定了建立全面的社会保障制度是一项长期的任务和系统的工程。农民工是一个介于农民和市民之间的边缘性群体，到2005年底有1亿4千万，且数量还在不断增加。所以，有必要以农民工为突破口建立全面社会保险，推进社会保障制度向广大农村深入，为城乡全面实行社会保障制度积极探索。现代社会，“农民”再不是个身份标识，更多的是一种职业。农民工已逐渐从这种职业中分化出来，成为非农职业的劳动者。对于长期在外打工的农民工而言，土地的生活保障功能已经非常弱化了，甚至包括他自身在内的家庭人口都由于各种原因而失去了赖以为生的土地。因此，从农民工自身需要出发，必须给予他们必要的保障。否则，将会造成严重的社会问题。
看病难，看不起病已经成为当前社会发展中的焦点问题。作为生活在城市的农民工，其看病更难、更看不起病，且农民工的健康风险十分严重，基本没有健康保障权。农民工尽管是以青壮年为主的群体，但生病也是在所难免的。据调查显示，有36.4％的农民工生过病，甚至多次生病。他们生病以后有59.3％的人没有花钱看病，而是仗着年轻，体质好，硬挺过来的。当然另有40.7％的人不得不花钱看病，但看病支出绝大部分是自费。健康保障是整个社会保障中最基础性的，没有了基础的健康保障，社会安全稳定性差，和谐社会发展就会受到制约。农民工作为弱势群体，其健康保障更应得到全社会的广泛关注。关注农民工健康是保证我国经济长期发展、社会公平性、社会和谐稳定的重要课题。
1 农民工健康风险控制的时代背景
随着改革开放的深入和经济的迅速发展，我国化和城市化的步伐日益加快，农村剩余劳动力向城市转移的数量与日俱增。据统计，1994年中国农民工数量为6000万人，1999年达8200万人，2000年达8840万人，而到2005年已有1.4亿人。进城的农民工主要集中在劳动密集型产业，如在工业、矿业、建筑业、商业、保洁、保姆、餐饮等服务行业从事苦、脏、累的工种。农民工是城市建设不可替代的主力军，同时也为市民的生活带来了诸多便利。尽管农民工为我国经济发展、工业化和城市化做出很大贡献，但他们的健康却没有得到社会应有的重视。农民工的文化程度普遍较低，卫生意识淡薄，而所从事工作的劳动强度大，居住条件和饮食卫生条件差，缺少预防和医疗服务，这些不仅影响农民工及其家属的健康，而且对城市居民的传染病爆发和流行形成潜在的危险。农民工作为社会弱势群体之一，人口基数大，影响广泛，其健康状况应该引起有关部门的高度重视，尤其要采取综合措施，改善农民工的健康状况，保障城市建设和发展，保障经济可持续发展的主要劳动力［1］。
1.1 城市农民工的概况 根据2000年人口普查的人口变动抽样调查资料［2］，城市农民工以青壮年为主，文化程度与城市常住人口相比普遍偏低。农民工的性别比因城市产业结构而异，如工矿业城市以男性为主，城市以女性为主。由于自身文化程度的限制以及缺乏专业技术和技能，农民工从事的职业主要集中在厂矿、建筑—装修—市政建设、经商、饮食娱乐等服务行业，基本涵盖了城市各行业的所有苦、脏、累、险的工种。而农民工的低收入却和高劳动强度以及一再延长的工作时间形成强烈反差［3］。农民工的低收入和在城市生活的高支出使农民工的纯收入维持在一个较低的水平，为了把更多的钱带回农村老家，大部分农民工过着节衣缩食的日子。此外，因为城市边缘区的生活成本较低、城市管理相对松动，所以大部分进城农民工集中居住在城乡结合部。由于经济的原因,农民工大多租用廉价、狭小的民房，卫生状况普遍较差，加上农民工本身卫生意识不强，居住环境脏、乱、差是非常普遍的现象。
1.2 农民工的健康状况 由于大部分农民工是青壮年，因此就个体的健康而言，似乎农民工的健康状况不错。然而，随着人类疾病谱和死因谱的变化，以及医学模式的转变，使健康的概念和内涵都发生了变化。按照新的健康观，农民工群体的社会、经济地位以及城市提供给他们的政策环境决定了该人群仍存在着很多健康乃至生命安全问题，主要表现在传染病、生产事故和职业危害、心理健康以及社会适应等多个方面。
改革开放前的一个时期，我国很多寄生虫病和急慢性传染病曾被消灭或已经得到有效的控制，但近年来城市里诸如血吸虫病、疟疾、结核、STD等寄生虫病和传染病却死灰复燃甚至卷土重来。造成这个现象的一个重要原因，就是人口的频繁、快速的流动。而作为流动人口的主体，农民工对寄生虫病和传染病在城市的传播和流行起到了非常重要的作用。一些农民工本身既是寄生虫病或传染病的患者，也是重要的传染源。珠海市1992～1996年各类人口传染病分析显示，流动人口的传染病发病占总发病的构成已超过60%。农民工等外来人口的劳动强度大、报酬低、居住条件差、生活水平较低加上该人群中有些人外出前尚未进行免疫接种，以及农民工中有的女青年从事特殊服务行业，这些因素的综合作用，导致一些传染病在农民工群体中的传播和蔓延，同时对部分传染病在城市常住人口中的传播也产生一定程度的影响。
2004年7月，国家卫生部在农民工职业安全与健康权益研讨会上通报：从11年来我国的职业病情况看，职业病开始向农村扩散，农民工患职业病的人数在增多。我国农村剩余劳动力1.5亿人，其中9820万人转向产业劳动，主要集中在矿山开采、建筑施工、化学工业三个行业，每年13.6万死亡于职业病的人中，大部分是农民工。农民工患职业病已成为一个不可忽视的问题。目前在职业病危害中，受害最深的是农民工。据统计，工伤死亡较多的矿山开采、建筑施工和化学危险品生产这3个行业中，死亡事故中农民工比例达80%以上。农民工之所以会有如此严重的职业危害现象，一方面与雇主或对职业危害的忽视有关，另一方面与农民工自身对职业危害认识水平较低有密切关系。
民工们夜以继日地为城市建设挥洒汗水，不但吃不到可口的饭菜，而且连基本的就餐安全也无法得到保证。近年来，大批农民工进城选择建筑工地打工，由于建筑工地人群聚集，劳动强度大，卫生条件较差，食物中毒等危害农民工健康的事件屡有发生。城市外来农民工普遍缺乏生殖健康知识，对孕产妇保健不够重视。流动人口中未婚女青年的未婚同居现象比较突出，人工流产的现象也很普遍，月经期和流(引)产后的休息和卫生保健得不到保证。
大多数农民工从闭塞的农村来到开放的城市，面对陌生而崭新的环境，他们会感到无所适从，加上生活、工作上的巨大压力，精神生活的严重缺乏，有的农民工夫妻长期分居，恶劣的生活条件，在城市社会地位的低下，备受城市人鄙视等等，都会导致农民工产生很多心理健康问题。众所周知，家庭等社会支持系统对于人的心理健康有重要的调节作用，如家庭在情感和道义上的支持可以对农民工因环境引起的紧张、压抑起到“减压”或缓冲调节作用，从而减少心理疾病的发生和发展。独身一人在陌生的城市为了生计而苦苦奔波，处于生活的重大压力下的农民工在特定的环境下极易产生心理障碍。
农民工进入城市后，首先必须完成的是对城市社区的生存适应，然后才谈得上社会适应以及心理适应。而目前的现状是，农民工无论在自我意识上还是在实际生存状态上，都无法融入城市社区。而且，城市的管理体制也没有将农民工看作城市人对待。因此，新的健康观所包含的社会适应与交往的完好状态，对于广大农民工来讲只能是一种奢望。
1.3 农民工的权益：“体制性遗忘”与“制度性歧视” 农民工这个庞大群体散乱、无序、缺少组织、整体素质不高，他们的权益保护几乎是无意识的，而各种显型、隐型的“体制性遗忘”、“制度性歧视”，正成为农民工权益受侵害的重要根源。
从其出现之初，农民工就处于一种“权利缺失”和“权利剥夺”状态。他们在最艰苦的条件下从事着强度最大的劳动，用自己的血浆和汗水换取相当微薄的收入，以此养家糊口，但其合法权益却得不到有效保护。尽管农民已经与他们所栖居和劳作的城市日益交融，但是，按照现行户籍管理制度，他们的身份仍然是——农民，因而便“天然地”、“注定地”居于城市社会的最底层（据中华全国总工会2002～2003年进行的第五次全国职工队伍状况调查结果显示，无论社会地位、经济地位，农民工都排在25种职业群体中的最后一位）。农民工权益受侵害的现象主要表现在以下几个方面：（1）就业限制；（2）取得合理劳动报酬的权利遭到侵害；（3）生命安全和身体健康得不到保障；（4）工作环境恶劣，缺乏劳动保护；（5）社会保险和福利权利没有保障。
1.4 农民工：游离于社保“安全网”之外 农民工医疗保险政策处于城镇职工基本医疗保险和新型农村合作医疗两种保障制度的灰色结合区。在城乡两项保障制度快速稳步发展的同时，农民工的医疗保障出现了政策空缺。在农民工的医疗保障问题上，两种制度都没有明确将其纳入保障范围。
我国正处于经济体制改革，市场经济发展时期，经济结构调整加上我国人口基数庞大，农民工问题显得尤为突出，关系到国家宏观经济发展。发展中国家的重要经济特征是经济二元性，我国二元经济结构的主要特征之一是农村剩余劳动力流动，客观上必须正视农村人口流动现象，农民工现象是社会经济发展的必然结果，建立和完善相应的政策措施，以保障农民工的基本权益是社会发展必须解决的问题。农民工关系到城镇人口的就业问题。进城务工农民与待业学生、原有下岗人员等三类人群总数的增加与就业岗位数量相对有限之间的矛盾有待缓解。它关系到社会公平性问题。贫富差距有扩大趋势（基尼系数），不安定因素增加，影响社会稳定和协调发展。它关系到混合所有制企业的发展。混合所有制企业，尤其是股份制企业成为公有制的重要实现形式，成为国家经济发展的重要组成部分。进城务工农民大部分就业于混合所有制企业，为公有制经济发展提供大量技术工人。农民工工资就业问题关系到农民工基本生存和农村经济增长问题，得到国家高度重视。2002年以来，一系列重要文件充分体现党中央和国务院对农民工劳动就业问题的高度重视。在肯定农村富余劳动力向城镇转移的积极作用的同时，积极改善进城务工人员就业环境、建立农民工工资保障系统、规范就业管理，引导农村劳动力合理有序流动。农民工工资就业问题解决是将农民工纳入医疗保险的前提，它为农民工参加医疗保险提供资金保证。农民工医疗保险逐步得到政府和社会的重视。农民工医疗保险政策已处于局部探索阶段。
2 农民工社会医疗保险政策存在的主要问题
首先，农民工医疗保险政策处于城镇职工基本医保和新农合两种保障制度的断层。在城乡两项保障制度快速稳步的同时，农民工的医疗保障出现了政策空缺。在农民工的医疗保障问题上，两种制度都没有明确将其纳入保障范围。2004年底城镇职工基本医疗保险参保人群超过1亿，新型合作医疗覆盖农民人数接近1亿，而奔波在城乡之间无医疗保险的农民工也在1亿左右。大部分城市因为财政（条件薄弱）、观念（鄙视）、制度（户籍制度）等原因往往将其排除在基本医疗保险范围之外。新型农村合作医疗还处于扩面阶段，受管理成本（管理农民工成本高）、经济条件（地方财政收入有限）、政策差异（参保关系的转接）、价格因素（城乡卫生服务价格不同、消费水平差异）等因素影响，新型农村合作医疗主要针对农村常住居民，农民工大部分没有纳入。农民工的医疗保险状况令人担忧。
第二，许多地区片面强调医疗保险参加资格与户籍和就业状态一致，导致大量农民工失去参保的资格。首先，户籍制度人为形成社会保障城乡二元性，城镇居民比农村居民拥有更多的社会保障权利。户籍制度是过去计划经济的产物。通过实行这项制度人为的将人、生产要素、产品以及、福利、社会保险等相关制度按照城镇和农村划分，农民工也因此被排除在城镇医疗保险制度外，形成社会保障的二元格局。因此户籍制度是制约农民工参加医疗保险的一个重要的原因。其次，在城镇，福利的享受资格也通常与是否就业紧密相连，有工作就有资格享受更全面的社会保障。无城市户籍或失业都会导致农民工失去医疗保险。
第三，社会医疗保险缺乏对弱势群体保障的网底功能。社会医疗保险是健康权益保障的底线，保障的是最基本的医疗服务需求。它应该惠及各个阶层，尤其是社会下层的弱势群体，而不是使强者更强、弱者更弱，加剧社会矛盾。我国目前对处于社会顶层人群的医疗保险相对完备，而大量底层人群的医疗需求却难以满足，因病致贫、因病返贫问题严重。有限的社会医疗保险资源应该更好的发挥其功效，使农民工等弱势人群的基本医疗得以保障。
第四，我国福利发展滞后于经济发展。经济与福利协调发展，才能保证国家和社会的稳定和繁荣。福利的发展程度受经济发展制约，不能过度制造高福利；但是如果福利滞后于经济发展，过度强调积累，势必严重影响政治稳定、社会和谐，并反作用于经济发展，产生制约发展的负效应。重视经济发展和物质积累是当前发展的目标，福利发展相对滞后于经济发展，贫富差距有扩大趋势，亟待建立社会保险调节机制，通过收入再分配缓和社会矛盾，减少因病返贫、因病致贫现象。而且，虽然社会医疗保险本身不能创造财富，但是它能够通过互助共济机制修复劳动力，间接的恢复生产，创造财富。
3 农民工社会医疗保险的理论基础
农民工医疗保险是对农民工弱势群体实施的基本医疗保险，是以强制性和非营利性为主要性质的一项社会保障政策。理论上农民工医疗保险政策研究归属于福利经济学的范畴。因此，农民工医疗保险的主要理论基础来源于福利经济理论。社会福利是化和社会化大生产的产物，它的产生、发展、实施都与政策性紧密相连，是现代经济制度和政治制度的重要组成部分。福利经济理论历经两次世界大战战后重建和多次世界经济危机爆发的考验，对稳定政局、社会重建、经济复苏提供强大的理论支持，并在实践中不断充实和发展，积累了深厚的实践和理论经验，它在很大程度上为在我国社会主义市场经济转型、经济体制改革和社会发展的重要历史转折时期，研究和规划为农民工医疗保险的功能定位、目标确定、政策制定、调整和实施有着重要的理论根据。在我国经济改革中出现的贫富差距扩大、下岗失业增多、社会不稳定因素增加的情况下，有必要加强社会保险互助共济功能。尤其在农民工人群规模扩大、对城市建设贡献较大、对社会影响扩大而经济水平欠佳、社会地位较低、因病致贫现象明显的情况下，更有必要实施农民工医疗保险，关注弱势群体健康，缓和社会矛盾。
福利和生产是互动的关系，发展生产的同时必须兼顾社会保障的发展。生产与福利协调发展，才能保证国家和社会的稳定和繁荣。福利的发展程度受经济发展制约，不能过度制造高福利；但是如果福利滞后于经济发展，过度强调积累，势必严重影响政治稳定、社会和谐，并反作用于经济发展，产生制约发展的负效应。不仅发达国家需要福利，发展家更需要福利。因此，福利的水平与经济水平要协调发展，经济欠发展，可以实行低福利（强调统筹基金共济）；经济水平整体较高，鼓励积累型福利（强调个人账户积累）。福利水平适度发展可以促进经济和社会发展。近几年我国经济发展较快，但是偏重于生产和积累，社会保障发展相对滞后。在目前我国经济发展速度快，但是经济整体水平有待提高的情况下，仍然需要兼顾到社会保障的发展，尤其是横向的公平，提倡低水平广覆盖。尤其是对农民工医疗保险，一方面提高参保率，另一方面提倡建立大病统筹为主体的医疗保险政策，集中资金化解高风险疾病损失。
社会保障的功能定位是保障劳动者，并强调获得社会保障以个体的责任和义务为前提。社会保障立法的受益者不是全体公民，也不是最需要救济的贫民，而是为国家创造财富的雇佣劳动者。我国在农民工问题上首先强调了解决农民工的工资和就业，为农民进城务工提供良好的就业环境，鼓励用劳动获得生活资料和各项福利。在农村流动人口中，医疗保险首先定位在劳动者——农民工人群，是对劳动者社会价值的肯定。
公平是社会保障的首要原则，社会保障的功能定位是保障最低生活水平的网底功能。公平原则，社会保险应该惠及各个阶层，尤其是处于社会下层的弱势群体。而不是使强者更强弱者更弱，增加社会顶层和底层的距离和数量，加剧社会矛盾。另外，社会保险应该体现网底功能，即社会保险以保证居民维持生存所必需的生活资料为限。社会保障就是对收入达到最低标准的保障，国家所组织的社会保险和社会救济的目的在于保证以劳动为条件的获得维持生存的基本收入。我国目前对处于社会阶层的上层人群不仅医疗保险覆盖率高，而且医疗保险政策也比较完备；而大量底层人群医疗保险薄弱、基本医疗需求难以满足，因病致贫因病返贫问题严重。有限的社会医疗保险资源应该更好的发挥其功效，发挥保障弱势人群最基本医疗的网底功能。
社会保障作为国家干预的一项政策，有利于解决失业和促进经济复苏 。国家干预理论的一项重要观点就是政府应该积极实行社会福利政策。认为政府用于社会福利的财政支出是扩大消费需求的有效途径，增加社会成员尤其是失业者在福利保障方面的消费，可以刺激经济发展。国家通过发展社会福利事业的途径提高居民的有效需求，不仅解决了失业问题还促进了经济复苏。伴随我国城市经济结构调整和农民工数量激增，就业和再就业问题在较长一段时间会比较明显，居民的有效需求较低，客观上需要社会保险通过再分配，增加社会中下层人群的购买力，满足基本消费，缓解就业压力。农民工医疗保险在一定程度上是满足农民工健康需求，一方面修复劳动力，另一方面也增加卫生服务消费。
农民工医疗保险政策属于公共政策。农民工医疗保险的公共产品性质决定了组织或购买的主体需要政府的参与，农民工医疗保险政策在本质上属于公共政策。它必须通过政府干预的行为，作为公共政策制定和执行，才能达到预期目标。
4 农民工社会医疗保险的几种模式
农民工的构成复杂。作为保障对象的农民工规模巨大且构成复杂。我国农民工数量非常庞大数以亿计，且还不断增长。他们的来源地域不同、层次不一，对社会保险的需求也存在较大差别。大致可分为三类:一是完全市民化的农民工，即在特定城镇达规定居住年限，并有固定住所、工作单位和收入相对稳定的农民工；二是市民化程度较高、流动性也较强的农民工，即常年在不同城镇流动工作，缺乏稳定岗位，在城镇无固定住所的农民工，他们将来有可能变成产业工人，也有可能回乡再做农民；三是市民化程度较低的农民工，即间断性在城镇务工和回乡务农，以农业为主，以务工为辅或工农并重。
鉴于农民工身份和职业的特殊性，农民工医疗保险政策的发展与城镇医疗保险和农村合作医疗的进程存在密切联系，因此，按照农民工纳入的医疗保险系统种类不同，农民工医疗保险模式主要分为三类，即城镇社会医疗保险纳入模式、农村医疗保险纳入模式以及城乡医疗保险一体化纳入模式。第一类，城镇社会医疗保险纳入模式，它是将农民工纳入到劳动保障部门管理体系的医疗保险运作模式，主要包括：（1）大病统筹医疗保险，沿海大部分城市和北京市主要采用这种类型；（2）统账结合医疗保险，2001年厦门农民工医疗保险改革采用这种类型；（3）灵活就业人员医疗保险，黑龙江、山东、浙江的部分城市主要采用这种类型；（4）综合保险类型，上海和成都主要采用这种类型。第二类，农村医疗保险纳入模式主要是将农民工纳入合作医疗，浙江的部分地区和深圳2005年农民工试点主要采用这种类型。第三类，城乡医疗保险一体化纳入模式，城市医疗保险系统与农村医疗保险形成统一管理，农民工可以按照规定参加城镇或农村的医疗保险形式，如江苏省镇江市。
解决农民工的社会保险最简捷和最理想的办法是，放开户籍政策，吸收其为城镇职工，至少应首先对于完全市民化的农民工，即在特定城镇达规定居住年限，并有固定住所，工作单位和收入比较稳定的农民工，在条件具备的情况下，应尽量转为所在城镇的城市户口，享受与城镇职工一样的社会保险待遇。
根据社会保险种类不同的功能和农民工的需求，目前，可优先推进工伤保险、医疗保险制度，特别是大病保险制度的建立和完善。并加快建立健全针对农民工的社会救助制度。对于失业保险和养老保险，可以先实行一些既能满足农民工需求，又方便与统一社会保险制度相对接的过渡性、阶段性措施。
5 加强农民工社会医疗保险政策研究
随着经济的快速发展，公民社会权益的认识提高，社会公平性意识的加强，社会各类人群基本权益，特别是国民的健康保障权在一定水平上充分体现公平原则是时代赋予国家管理者的客观要求，建立并完善适合我国社会经济发展的一套国民健康保障体系是历史发展的任务。如果能够尽快建立一套保证所有国民都能享受到基本医疗服务(广覆盖的)的医疗卫生保障体制，可以促进社会公平和社会稳定，社会环境的改善利于经济增长；对国民基本健康的有效保护会降低疾病负担，减少疾病带来的经济损失，同时也有利于提高人口素质，强化国力；可以大幅提高居民的生活预期，刺激消费并带动宏观经济增长。
农民工医疗保险政策的必要性研究在某种程度上就是农民工医疗保险的需要性研究。政策需要是依据内外因素现状与理想状态（或者目标）的差距，而产生达到理想状态的愿望，是政策是否有必要研究和实施的基础。
首先，外部因素从宏观层面、客观环境的角度说明要达到我国社会经济持续发展和政治长期稳定的局面需要建立农民工医疗保险政策。我国的市场经济发展水平、二元经济结构状况、城镇化趋势等在宏观经济层面提示农民工现象的必然性；医疗保障二元化状况、户籍制度障碍、农民工维权意识增强、因贫富差距扩大而导致不安定因素增加等在社会政治角度上提示农民工医疗保险的必要性。其次，内部社会人口学因素提示：农民工存在未觉察的医疗保险需要。农民工作为弱势的劳动群体，原则上应该比强势群体得到更多的关注和福利。然而他们的经济水平和社会地位在城镇较低、地域流动频繁，无足够的财力、物力、精力为疾病风险的化解做长远的规划，因此农民工医疗保险需要难以转化为有效需求，客观上有必要通过政策的形式确保农民工的医疗保险福利。
【】
1 熊光练.关注农民工健康风险问题.医学与社会，2006，19（2）：1-5.
2 胡英.2000年中国农村流动人口新特征.中国国情国力,2001,9:18-20.
3 段晓清.农民工:一种就业模式的形成及其社会后果.南京师范大学学报(社会版),2001,(5):50-56.
