家长参与下脑性瘫痪儿童康复训练的个案研究
［关键词］ 脑性瘫痪；康复；家庭；儿童
Case Study on the Rehabilitation Training in Participation of Parents for a Child with Cerebral Palsy
Abstract: A children with spastic cerebral palsy received rehabilitation training in participation of parents. Based on the assessment of his motor function ，activities of daily life abilities and speech, an individualized rehabilitation plan was made for he, including motor ability , self?care skill and speech, and intervention parents was emphasized(insisted in treating at home).After 12 month training, he has improved in activities of daily living area to different level.Key Words:Cerebral palsy; Rehabilitation; Family; Children
小儿脑性瘫痪(cerebral palsy, CP)简称脑瘫，是指小儿从出生前到出生后的1个月内，因为各种致病因素所致的非进行性脑损伤综合征。主要表现为中枢性运动障碍及姿势异常，同时经常伴有不同程度的智力障碍、语言障碍、癫痫及视觉、听觉、行为和感知异常等多种障碍［1，2］。0岁～6岁儿童CP患病率为1.86/1 000，全国目前有31万0岁～6岁CP患儿，并且每年新增加4.6万例。这样就形成了专业康复医生少，CP儿童多的局面，每天仅靠专业医生短暂的治疗是远远不够的，对于CP儿童的康复与，家长的参与十分重要［3］。
1 研究对象
患儿小明，男性，2002年7月在母亲26岁时出生，1胎1产，足月剖宫产，出生时体重为3 000 g,有脐带绕颈，窒息缺氧，刚生下时不会哭，有新生儿黄疸史。残疾类型为小儿CP，窒息为主要的致病因素。2岁时可坐、爬，3岁学说话，至今不能独立行走，腰软、颈软、流口水、只可发“爸爸”单音，发音不清楚。有斜视、斜颈、协调能力差、胆小易惊、注意力不集中、能力差、动作迟缓、大小便不知、智力低下、耸肩膀、肌肉软弱无弹性、上下肢运动障碍、吃手指头或东西、进食时饭粒洒地。头部MRI显示：脑外积液、尖头畸形、右乳突炎、胼胝体发育不良，患儿于2005年7月3岁时来本康复活动中心进行治疗。
2 研究目的
本研究着重对在家长参与下的CP儿童康复训练进行探讨，将CP儿童的康复训练的训练场所中康复机构与患儿家庭紧密结合，强调患儿康复过程中家长的干预，增强患儿的康复效果，力争使患儿达到较大程度的康复。
3 研究过程
3.1 评估诊断 该患儿的诊断及临床分型符合1988年全国小儿CP座谈会所定的标准［4］，为痉挛性小儿CP，系由于锥体受损所致。患儿活动困难，当患儿头部体位变换时，其肌肉僵硬可从身体的一个部位移向另一个部位，其姿势亦会产生相应的变化。被动运动阻力增强，腱反射亢进，病理反射阳性。运动功能：双下肢肌张力增强，姿势控制障碍，平衡及协调能力差，头部控制能力差。日常生活活动能力(Activities of daily living, ADL)运用Barthel指数计分法，分值为15分，为完全残疾，生活完全依赖。经沈阳市儿童检测，智商为64，属精神发育迟滞。流涎为经常成线地流，符合教师流涎分级法Ⅳ级［5］。
3.2 康复训练 在家长的参与下医生与各专业治疗师组成的康复治疗小组对小明进行初期评估，通过评定了解孩子的需要，并据此选择适宜的活动，在训练过程中随时记录患儿的进步情况并随时调整训练活动。注意提高患儿的日常生活活动能力，扩大关节活动范围，改善平衡能力，改善头部控制能力，改善肢体运动功能，矫正大动作，诱发正确的精细动作。运动量及幅度由小到大，减轻流涎并注意智力开发，让家长了解患儿的病情，坚定信心，保证治疗的顺利进行。
3.2.1 训练计划 制定康复训练12个月后预期实现的目标，预期实现运动功能、姿势矫正的改善，语言交往能力提高，生活活动能力增强。针对小明的主要功能障碍和困难，依据“训练评估”表确定的训练项目为站、转移、步行、上下台阶、进食、穿脱衣服、洗漱、入厕、交流、参加集体活动。让家长学习的训练指导材料有《脑性瘫痪儿童康复训练的音像制品》、《康复训练普及读物》、《康复指导丛书》，训练场所为康复中心及患儿的家庭。根据小明的主要障碍进行分析，制定出个性化的训练方案，3个月为1个疗程。
3.2.2 训练方法 治疗手法采用以Bobath法为主的运动疗法，在抑制了异常的运动后，运用促进技术，按运动发育程序，从低级到高级进行训练，促使正常运动功能建立，即在抗痉挛模式下诱发正常运动模式。按照儿童生长发育进行，抬头?翻身?坐?跪?站?走训练，根据不同病情进行头部控制以及双上肢、手、双下肢、躯干等各种平衡功能训练。训练肢体的粗大动作，如：上举、摆手、拍手、迈步、提腿、弯腰、转向。动作由被动到辅助到主动，由粗大到精细，由静态平衡到动态平衡，反复强化，引导完成动作，抑制异常姿势，促进正常姿势。1次/d,40 min～50 min/次，3个月为1个疗程。对家长进行培训后，运动治疗由家长进行，2次/d,15 min/次;作业治疗：选择性的进行作业活动训练。重点是日常生活活动训练，家长应侧重患儿的日常能力训练，游戏、启蒙教育等方法。传授简单的日常生活知识，提高其日常生活能力，认知能力。针对患儿自身特点，进行了清洁脸部训练，擦口水训练，穿脱衣服训练，进食训练等。训练手脚的精细动作，如：操作玩具、小物品、摆放、踢球。 1次/d,40 min～50 min/次，3个月为1个疗程;言语治疗：根据患儿的语言障碍的类型、程度制定出相应的个性化的训练方案。包括语音训练、语言理解训练、语言表达训练、认知训练，2次/d,15 min～20 min/次，3个月为1个疗程;感觉统合训练：训练包括提供前庭、本体和触觉刺激的活动。活动要求患儿对感觉输入作出适应的反应即成功的有组织的反应。在指导活动目标的过程中，重点放在自动的感觉过程上。感觉统合训练过程有训练人员的指导，为患儿获得1个肯定的成长经验而设计训练内容，包括平衡板训练、拍球训练，设定游戏气氛，让患儿愿意参与，在训练中获得更多的收益， 2次/d,20 min～30 min/次，3个月为1个疗程;心理辅导：针对患儿自闭、自信较差等特点，制定出相应的个性化的心理辅导方案，让患儿家长认识患儿的运动障碍，使之多理解，给予更多的满足患儿的需要，促进患儿潜能［6］。1次/周，3个月为1个疗程，对于康复方法、目的、原则、手法、技巧、家庭训练措施及游戏，均用通俗易懂的言语向家长讲解，让家长在训练场地实际观察学习，使他们对方法有充分的了解，理解操作，并灵活应用。在整个康复过程中，取得点滴进步应及时加以肯定并予以鼓励，循序渐进，多多表扬，如：运用语言、手势、物质奖励，可避免训练的单调与乏味，寓训练与教育于游戏和娱乐之中，让孩子在鼓励中学得更快更好。
4 结果
在4个疗程的康复训练结束后，对患儿的认知功能、言语功能、运动功能(头部控制、翻身、爬、坐、膝手卧位、站、走、平衡、手部功能)、自理动作、社会适应等项目进行评定。注意力测验的错误率在后明显下降，识别、记忆、理解、思维能力提高，可完成简单的插板拼图，听跟踪、视跟踪达到正常，能完成唇舌操，舌部运动功能功能改善，熟悉常用的手势语交流，可发单音。自发语中有“再见”出现，并可配合手势语使用，流涎为小量，偶尔流，符合教师流涎分级法Ⅱ级。下肢可进行部分主动运动，姿势稳定性开始提高，坐姿稳定性提高，能独站2 min,能靠助行器帮助慢速行走。上肢可主动抓玩具，将食物送进嘴里，可支撑，需要家长帮助完成穿脱衣、洗脸、擦口水，在家长的保护下，可扶护栏完成上下楼梯。经过心理辅导患儿自闭、自信较差等特点改善，乐于与其他小朋友共同游戏，自信心增强，恐惧被抛弃心理消除，能主动的运用手势语与他人交流，发育商提高10%。肌痉挛减轻，肌耐力增强，手眼协调能力、拇指对合能力增强。日常生活活动能力分值为40分，比训练前提高25分，有训练效果，对于运动功能恢复与日常生活能力提高具有一致性。
5 讨论
25%～35%的CP患儿伴有不同程度流涎症，流涎的主要原因是咽喉发育不良，吞咽困难所致。吞咽活动由口腔、咽、喉和食管肌肉一系列复杂而连续的兴奋和抑制过程组成，一般分为口腔、咽期和食管期三个时期。吞咽过程的协调一致受制于脑干网状结构里的吞咽中枢，X线发现，伴流涎的CP患儿吞咽活动的咽期和食管期与正常儿童无差别，但其口腔肌肉协调功能明显障碍，使吞咽过程的起始至口腔期受阻，吞咽动作常无效和不协调，口唇闭合缺乏同步性。应用口操经过对口唇、舌、颊部功能的反复训练，能有效的增强运动功能的协调能力［7］。该CP患儿伴有言语障碍、视觉障碍、运动障碍与姿势异常以及心理障碍，要因人而异制定康复训练计划，全面检查评定患儿的功能障碍及康复潜在能力及个体差异，按时间要求及每一阶段的目标及任务。训练中定期考核，评估训练效果，随时改进方案及治疗措施。CP患儿的治疗体现在“早、长、全”。“早”即治疗时间越早越好［8］，故在正规康复治疗的同时，家长的参与将利于疗效巩固和提高，也为今后的家庭康复打下基础；“长”即意味着CP康复是一项长期艰苦的过程，这就决定了治疗时间主要是在家里，而不是在，治疗师只能起指导作用，家长才是患儿康复训练成功的关键。“全”是指患儿在接受躯体功能障碍治疗的同时也需要接受启蒙，和正常儿童一样拥有游戏、玩耍和喜爱的天性，应注意康复治疗的同时兼顾教育、游戏和音乐的重要性。CP患儿需要游戏， 游戏是儿童正常成长发育过程中不可缺少的部分，儿童的身体、心理发育是离不开游戏。游戏是CP患儿的基本需求之一，家长应尽量满足他们的这种要求，与满足他们的其他基本需求(如吃饭、穿衣等)具有同等重要的意义。应把训练贯穿于日常生活中去，保证患儿在家庭中得到长期系统合理的的训练与治疗，家长做功能训练，患儿容易配合，更易取得较好的效果。为此，必须教会家长掌握基本的训练方法和原则，了解CP的患儿治疗的长期性、艰巨性及家庭康复的优点和意义。
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［1］ 卓大宏.康复医学［M］.北京：华夏出版社，2003：855.
［2］ 蒋骊，江琴娣，张爱芬.脑性瘫痪儿童康复训练的个案研究［J］.中国临床康复，2004，8(6)：1108?1109.
［3］ 常俊玲，徐艳杰，孙波.家长参与与小儿脑性瘫痪康复疗效的影响［J］.中国临床康复，2005，9(11)：158?159.
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［5］ 许世跃，郑路.阿托品治疗脑性瘫痪流涎症的临床观察［J］.康复，1999，3(2)：180?181.
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