基层医院急性心肌梗死非早期溶栓35例观察
［关键词］ 基层医院；急性心梗；非早期溶栓；疗效观察
急性心肌梗死(下称心梗)溶栓治疗，经过30多年的临床实践证实能使闭塞的冠状动脉再通，心肌得到再灌注，濒临坏死心肌得以存活，缩小梗死面积，有利梗死后心肌重塑，降低病死率。日前公认溶栓疗法能发挥最大作用的时间是发病后6 h以内，这是抢救濒死心肌的黄金时间，但是临床实践证明，患者发病后6 h以内被送进医院，能通过各项检查明确心梗诊断；能通过各项检查排除禁忌证等又能有几人；尤其是基层医院几乎难以达到。我院4年来收治的52例心梗，以明确诊断进入病房接受治疗均已超过12 h以上，根据病情我们选择了35例试用溶栓治疗，现报道如下。
1 临床资料
1.1 病例选择 4年来共收治52例心梗，其中35例接受溶栓疗法称治疗组。17例因困难或年龄过大等原因未接受溶栓治疗称对照组。治疗组中年龄27岁～72岁，平均年龄50岁。男26例，女9例，发病时间均超过12 h以上，最长者达54 h，其中12 h～24 h 25例，24 h～48 h 7例，48 h以上3例。前间壁心梗15例，下壁心梗12例，广泛前壁心梗5例，下壁心梗合并右室梗死3例。对照组17例，均为同期入院，发病时间均超过12 h，年龄也相仿。
1.2 适应证 持续性心肌缺血性胸痛，硝酸甘油不能缓解；ECG证实ST段抬高两个或两个相邻导联(胸导联≥0.2 mv,肢导联≥0.1 mv)；年龄＜75岁者；近期无活动性出血、卒中、出血倾向、糖尿病视网膜病变、严重高血压和严重肝肾功能障碍者。
1.3 给药及观察方法 治疗组、对照组均给予持续心电图示波监测、18导联心电图、心肌酶谱出凝血时间、血小板及凝血酶原时间，同时给予阿司匹林、肝素、调酯、极化液能量合剂等常规治疗。治疗组加用尿激酶100 万 U～200万U，溶于100 ml生理盐水，30 min内滴完。溶栓结束后记录胸痛缓解时间，心电监测有无再灌注心律失常，溶栓后2 h内每0.5 h描记心电图1次，同时测定肌酸磷酸激酶(ck)，及肌酸磷酸激酶的同工酶(ck?MB)(1/6h)观察ST?T演变及酶峰值时间，24 h每天做心电图及心肌酶谱1次，连续5 d，同时观察副反应。
1.4 冠状动脉再通标准判定 ①胸痛在2 h内迅速缓解；②最大抬高的ST段在2 h内下降≥50％；③出现再灌注心律失常；④CK和CK?MB峰值前移至16 h以内。其中具备2条以上可以判定再通，但①和③不能搭配。
2 结果
2.1 血管再通 组于发病12 h～24 h进行溶栓治疗的25例中，2 h内胸痛消失，抬高的ST段下降≥50％，出现多发室性期前收缩者共12例，再通率48%，24 h～48 h溶栓治疗7例，有2例2 h内出现胸痛消失，ST段下降≥50％，再通率28.5％。＞48 h溶栓治疗3例，有1例2 h后出现胸痛消失，ST段下降≥50％。治疗组35例出现再灌注现象15例，再通率达42%，其中判定再通的5例患者，在上级通过冠状动脉造影检查，再通的血管均达到冠状动脉造影血管再通(TIMI)分级2级以上。对照组中2 h内均未见胸痛消失、ST段下降的现象，均给予杜冷丁后胸痛方缓解。
2.2 转归 治疗组35例患者经住院治疗死亡3例(8.5%)，合并心力衰竭6例(17.1％)，心源性休克2例(5.9％)。对照组17例患者经住院治疗死亡4例(23.9％)，合并心衰4例(23.9％)。
3 讨论
急性心梗治疗指南明确了溶栓越早越好，溶栓的最佳时机宜在6 h以内，但由于基层，患者有时不能及时就诊，6 h以内能进入医院并被确诊和接受治疗者甚少。治疗组35例，发病至溶栓时间均＞12 h，治疗结果显示发病12 h～24 h冠状动脉再通率48％；24 h～48 h冠状动脉再通率28.5％，其中2 h临床症状缓解达15例，有效率42％，病死率8.5％，与对照组比较，17例2 h症状缓解率0；病死率23％，虽然观察病例较少，但也说明超过12 h溶栓治疗可使部分患者冠状动脉再通，减少并发症及病死率。记载，急性心梗6 h以后溶栓，虽不可能挽救濒临坏死的心肌，但仍可能溶解血栓，使阻塞的冠状动脉再通，对人体益处为:减轻继发性梗死延展;防止梗死部位扩展和心肌重塑，从而防止左室扩大和心力衰竭的发生；增加侧支循环，改善其他部位的心肌缺血；增加心肌电生理的稳定性，减少其他室性心律失常易感性［1］。有人认为延迟溶栓可以保留心外膜下一层心肌减少心肌变薄及重塑并为其他冠状动脉提供血流［2］。因此在严格掌握禁忌证的同时，可将溶栓治疗时间延长至12 h以上，对有持续性缺血性胸病伴ST段抬高的心梗患者，不论发病时间与症状如何，仍可考虑溶栓治疗，但要注意观察并发症及副作用的发生，从而提高我们基层医院对急性心梗的治疗效果。
文献：
［1］ 张文博，刘肖林，路方红.心血管病的当今问题［M］．技术文献出版社，1999，4：53.
［2］ 徐成斌.近代急性心肌梗死溶栓疗法的基本经验与新观点［J］.循环杂志，1999,14(3)：182.
