护理观察记录中存在纠纷隐患分析及干预对策
Analysis and Prevention of the Hidden Medical Dispute in Nurse Records
Key words:Nurse records; Hidden medical dispute; Prevention护理观察记录是护士根据医嘱和患者病情对患者住院期间护理过程的客观记录，是临床工作的第一手资料，还是护患双方的举证依据［1］。根据2002年9月1日起施行的由国家卫生部、国家中医药管理局颁发的《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范(试行)》(以下简称规范)法规要求，在书写护理记录中注入意识，提高护理记录质量是目前护理工作面临的新问题。现通过广泛收集资料，分析护理记录中存在的纠纷隐患进行分析，探讨干预的对策与方法。
1 一般资料与方法
我院自2003年5月开始执行上述《规范》要求，书写护理病历。选取2005年10月至2006年3月护理书写质控检查中，护理记录存在纠纷隐患的病历200份，进行分析研究探讨干预对策与方法。
2 结果
200份病历中护理记录隐患分布：护理记录不及时76份，病情记录与实际不符9份，护理措施与实际不符6份，内容空洞不具体95份，医护记录不一致6份，医嘱开出时间与护士执行时间不相符8份。
3 护理纠纷隐患分析
3.1 护理记录不及时 在日常工作中，护士忙于处理各种医嘱及常规护理，不能完全将病情变化、护理活动及时地进行记录，常常是临下班时回顾性地将各时间段的病情及落实的护理措施进行记录。这样不仅记录不及时，有时使关键的内容漏记。
3.2 病情记录、护理措施及效果评价与实际不符 有些护士由于专科知识掌握不够，对病情的判断缺乏准确性；有些护士为了维护自身利益，提高病历表面质量或应付检查，将没有实施的护理措施，及没有及时评价治疗护理后的效果而提前做了记录。如按要求Ⅰ级护理患者护理记录30 min记录一次，当班护士未及时巡视病房，但相应时间的护理记录内容却很充实。在当前患者陪住率达100％的状况下，护士的各项操作落实与否，护士是否巡视过病房，家属都十分清楚，一旦发生医疗纠纷，由于护士对病情判断有误或内容虚构，被患方证明病历虚假，不能成为定案的依据［2］。
3.3 记录内容空洞、不具体 护理记录过于烦琐，象“流水帐”，而一些关键问题被忽略，没有体现出专科护理内容，显得空洞。如某一患儿因腹泻入院，在入院后，护理记录除写入患儿一般情况和治疗手段外，未描述根据腹泻疾病护理常规，护士对患儿进行的病情观察及采取的护理措施。
3.4 医护记录不一致 病情判断差异；病情变化时间、患者主述等内容记载不同。究其原因是医护沟通不及时。这种不一致导致病案在医疗纠纷中的证据作用大打折扣，无法说明医疗机构的具体医疗行为是否存在过失，医疗行为与损害后果之间是否存在因果关系，从实体上没办法证明待证事实的真伪［2］。
4 护理记录隐患的干预对策
4.1 加强护理人员知识，提高自我保护意识［3］ 开展相关法律课程教育，有针对性地提高护理人员对护理记录的重视程度。教育广大护理人员明确、及时、准确、完整地进行记录不仅是工作职责的要求，同时也是自我保护的手段。
4.2 动态反映患者的病情变化，记录准确及时［4］ 护士应主动巡视病房，加强对患者的病情观察，尤其是危重患者，要把观察到的病情变化和执行的护理措施及时记录在护理记录单上，以提供疾病的动态信息。如因抢救患者生命，当时无法记录时，应在抢救结束后6 h内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。
4.3 将诊疗护理规范和常规落实到位，提高护理记录的内涵质量，摒弃泛化式记录 记录时应有性、逻辑性，重点突出，真实完整，使用医学术语，记录规范化。以护理观察(包括患者的主观、客观情况)和具体护理活动做为记录的重点；诊疗护理规范和常规是护士工作中的指导准则，是确保医疗护理质量的重要措施［5］，因此护士必须加强学习，掌握诊疗护理规范和常规，在护理实践过程中遵循强化。
4.4 保持医护记录一致性 护士记录的所有内容均要与医生的记录相一致，而且时间也应相同。
4.5 制定、完善护理记录的质控体系 成立各级护理质量管理小组，制定统一的护理书写规范，即科内质控小组严把书写关，护士长狠抓出科关，护理部定期抽查护理记录的书写，病案室把好入档终末质量关。逐步形成自控、互控、科控、护理部环节监控和病案室终末控制制度。
4.6 重视护士缺编的记录负效应［4］ 适当补充编制，也可通过挖掘工作潜力改变工作方式，提高管理效能加以解决，从人员上保证护理记录质量。
5 结论
防范护理观察记录中存在的隐患是一项长期而艰巨的任务，3年来，我院护理人员共同努力，在书写方面取得了较大进步，但是还必须强化护理人员法律意识、管理意识，高度重视护理记录，在实行举证责任倒置的今天，使护理记录质量能迎接病历公开的这一新规则的挑战，防止医疗纠纷、医疗事故于未然。
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［1］ 高龙惠.危重患者护理记录中存在的问题及对策［J］．中华临床护理研究杂志，2004，12(6)：1239．
［2］ 刘鑫.病历规范化书写与举证［M］．北京：华夏出版社，2002：15?16，81.
［3］ 张蕾.举证倒置下完善护理相关工作的问题［J］．护理研究，2003，17(11)：1297?1298．
［4］ 陈秋君.新形势下护理记录缺陷与干预对策［J］.护理研究，2006，VoI．20No．1A．
［5］ 解颍.护理记录缺陷分析与干预对策［J］.中华护理杂志，2003，38(5)：362?364．
