2例阑尾炎术后肠梗阻的诊治体会
【关键词】 肠梗阻;阑尾炎
肠梗阻是术后常见的并发症，其中部分需要再次手术，部分只能保守治疗，再次手术会加重病情，引起更多、更为严重的并发症，如术后早期炎性肠梗阻(early postoperative inflammatory small bowel obstruction,EPISBO)就是其中之一。对术后肠梗阻时是否需要手术解除、手术指征如何、何时手术是值得探讨的问题，如处理不当会引起多发肠瘘、重症感染等严重并发症。笔者曾遇术后肠梗阻2例，对比2例不同的诊治经过，得到一定教训和体会，报告如下。
1 临床资料
例1:男,68岁,因“转移性右下腹疼痛46h伴发热”入院，初步诊断为“全腹膜炎、急性坏疽性阑尾炎”，急诊行剖腹探查、阑尾切除术、腹腔引流，术后58h少量排气排便，嘱其进少量流质。72h后又逐渐出现腹胀、肛门停止排便排气，腹部膨隆，未见明显肠型、蠕动波，腹软，可闻及气过水声，腹部平片见小肠多处积液积气，血钾3.8mmol/L，诊断为“粘连性肠梗阻”，经胃肠减压、肛管排气等处理后缓解不明显，于第一次术后80h又再次行剖腹探查，见腹腔内肠管胀气，肠壁水肿，广泛炎性粘连，探查所有小肠、结肠并没有见到明显的完全的机械性梗阻部位，在分离可分离粘连处后置引流管关腹，术后24h后又出现腹胀，发热，肠鸣音弱，血白总细胞及中性均急剧增高，病人及家属极为不满，要求转上一级，经上级医院保守治疗26天出院。后经过有关部门调解才得以妥善处理。
例2:女性,48岁,因转移性右下腹痛26h伴恶心、呕吐入院，初步诊断为急性化脓性阑尾炎行阑尾切除术，术中发现为腹膜后位阑尾，手术用时近7h，切除阑尾后置引流管关腹。术后给予抗炎对症治疗，48h引流管内无明显引流物后拔管。病人术后腹痛，活动较少，术后72h后肛门仍未排气，诉腹胀、轻度腹痛，肠鸣音弱，查血电解质正常，腹部平片见小肠多处积气积液。观察24h后病情无明显缓解，向病人及家属详细解释取得理解支持后，给予胃肠减压、温盐水灌肠及营养、对症支持治疗，术后7天终于排气排便。
2 讨论
作为乡镇卫生院类的基层医院，由于医务人员经验不足，知识面较窄，对如炎性肠梗阻、麻痹性肠梗阻之类的疾病无法正确地认识，对自己手术缺少必要的自信心，加之辅助检查设备欠缺，往往难以正确把握肠梗阻特别是术后肠梗阻的再次手术指征，过分害怕因延误病人的治疗引起医疗事故，忽视了手术特别是再次手术引发的更为严重的并发症。本文资料中的例1由于没有正确把握术后肠梗阻的指征，过早再次手术，术后并没有解决问题，反而因再次手术导致病情恶化，险些酿成一起严重事故，教训深刻。而例2则是正确掌握了相关指征，没有盲目急于再次手术，避免了引起不必要的医疗纠纷。
2．1 把握肠梗阻手术的正确时机 无论是那种肠梗阻，判断其是否需要进行手术，总的指征不外乎有三条：(1)有绞窄或有绞窄可能。如出现：①疼痛程度重伴阵发性加剧;②病情迅速，早期出现休克且抗休克治疗改善不明显;③有腹膜炎体征，体温上升，白细胞计数增高;④腹部不均匀，腹部有局限性的肿块;⑤呕吐物或排出物为血性，或腹腔穿刺抽出血性液体;⑥腹部平片见孤立扩大的肠袢［1］。(2)积极的非手术治疗症状无明显改善。(3)肠梗阻长期不缓解或反复发作［2］。本文资料中的例1没有符合上述所提指征，是盲目指望手术能解除问题，结果适得其反。
2．2 提高对术后早期肠梗阻的认识 例1病例，术后肠梗阻并非完全性机械性肠梗阻，更非绞窄性肠梗阻，而是发生在腹部手术后早期由于腹部手术创伤或腹腔内炎症等原因导致肠壁水肿和渗出形成的一种机械性与麻痹性同时存在的粘连性肠梗阻，属术后早期炎性肠梗阻（EPII）［3］。EPII虽然与其他肠梗阻有相同的一些临床表现，但也有一些明显的特殊性；(1)有近期手术史；(2)病人术后可能有少量的早期排便排气，但进食后很快出现梗阻；(3)腹痛症状不显著；(4)无高热，腹部一般对称，膨隆不如机械性或麻痹性肠梗阻严重。
关于对EPII的治疗，保守疗法是唯一可行的方法［4］，以持续有效的胃肠减压、营养支持，维持水电解质平衡，应用生长抑素、合理使用抗生素及激素等。对于保守治疗要有足够的耐心，平均治愈时间从14.5天［4］～1个月［3］不等，同时在保守治疗期间也需要密切观察病情变化，一旦具备手术指征也应及时手术，防止发生肠坏死、肠穿孔等并发症。
2．3 尊重病人及家属的知情权、选择权 在目前病人维权意识增强，医患关系较前紧张的当今社会，作为一名医务人员特别是基层医务人员，学会尊重病人的知情权、选择权是提高自身素质必不可少的一个内容，对于避免引起医疗纠纷、医疗事故有着极为重要的作用。例1中医务人员本身没有对疾病做出正确的判断、选择正确的诊治手段，也没有给病人讲解存在的各种可能性，向病人家属提供相关意见，如转院等，导致后来引发医疗纠纷，实在值得反思。
【】
1 陈孝平.外.北京:人民卫生出版社,2002,591.
2 王元和,阮灿平.肠梗阻的手术时机的选择.实用外科杂志，2000,20（8）：458.
3 朱维铭,李宁.术后早期炎性肠梗阻的诊治.中国实用外科杂志，2000,20（8）：456.
4 翟保平,任金祥.术后早期炎性肠梗阻81例诊治体会.中国实用外科杂志，2000,20（8）：467.
