锁骨下静脉穿刺的应用解剖
【关键词】 锁骨下静脉； 解剖； 应用
临床病人的急救、长期输液、肠外营养、心导管检查、介入治疗、中心静脉压测定等，其采用中心静脉穿刺的做法越来越多。而中心静脉的穿刺中，经锁骨下静脉穿刺应用较为广泛。锁骨下静脉在第1肋外侧缘续于腋静脉，沿第1肋上面，经锁骨与前斜角肌之间，向内侧与颈内静脉汇合成头臂静脉。锁骨下静脉的后上方是锁骨下动脉。锁骨下静脉壁与第1肋、锁骨下肌和前斜角肌筋膜相互愈着，在外伤情况下很易引起气栓。锁骨下静脉在锁骨与第一肋的间隙穿过，前面是锁骨，后面依次是前斜角肌、锁骨下动脉和胸膜，邻近有臂丛神经、颈内静脉、淋巴管和对侧头臂静脉等。锁骨下区胸壁平坦，清洁干燥，置管后固定、换药和护理都较方便，在床旁穿刺操作容易，不影响肢体活动且易于被衣服遮蔽，病人感觉舒适而乐意接受，但气胸的发生率和导管移位率较高，所以在进行穿刺时穿刺部位就成为医生考虑的主要问题。为了减少气胸等并发症的发生，提高穿刺成功率和降低导管移位率，笔者在20具尸体标本中进行了实际的测量和穿刺,获得了一些数据。
1 材料与方法
福尔马林防腐液浸泡的成年人尸体20具，男12具，女8具。全部都是通过股动脉进行灌注固定，其两侧颈部都是完好的。取头后仰左侧位，暴露右侧颈部，采用层次解剖法，解剖右侧颈根部，暴露胸锁乳突肌、颈内静脉、锁骨下静脉、锁骨下动脉、臂丛神经等［2］。采用分规、游标卡尺、量角仪器来测量，先量锁骨与第一肋骨之间的夹角，量出锁骨下静脉的直径，再测量出锁骨下静脉与锁骨之间的位置关系，仔细观察锁骨下静脉的位置毗邻关系，获得相关数据。
2 结果
锁骨下静脉呈弓形位于锁骨内侧约1/3的后上方，长度约为3.5～4.3cm，其男性锁骨下静脉的长度较女性锁骨下静脉的长度长0.5～1.0cm，锁骨下静脉的直径，男性为10mm左右，女性8mm左右，见表1。由于锁骨下静脉的前上方有锁骨及锁骨下肌，其后方有锁骨下动脉，而且动静脉之间有平均0.6cm左右厚度的前斜角肌，下方有第一肋骨；内侧后方是胸膜顶，锁骨下静脉与胸膜顶之间的距离也仅有0.5cm，此处静脉与周围结构相互愈着，位置较为固定，不易发生移位，有利于穿刺，但容易形成气栓。
表1 锁骨下静脉长度、直径及与第一肋骨的夹角（略）
第一肋骨与锁骨之间，有一向前的夹角，此夹角约50～55°左右，通常锁骨下静脉穿刺是在后夹角下方进行，即锁骨与胸廓之间的夹角处进行，用手指先摸到此夹角，大约在锁骨中点的下方1.5cm左右，再稍向外偏0.5cm处，用穿刺针进行穿刺。此夹角的大小，直接影响着穿刺的成功率，夹角小，穿刺部位就偏向锁骨的外侧，夹角大，穿刺部位偏向锁骨的内侧。穿刺时穿刺针与皮肤之间的角度也是决定穿刺成功的因素之一［1］。
3 讨论
锁骨下静脉在第1肋与锁骨之间轻度向上呈弓形，在锁骨内、中三分之一的后面形成最高点，壁层胸膜附着在胸腔壁内面，向上延伸超过第1肋上缘2～3cm，位于前斜角肌的内后面。发生气胸的原因往往是进针角渡过陡，从肋间隙或第1肋上面穿进了胸膜腔甚至肺组织。因此，避免进针角度过大是预防锁骨下静脉穿刺并发气胸的关键。为了防止发生气胸，根据锁骨下静脉的解剖特点,在锁骨下静脉穿刺前将对侧胸廓提高5～10cm，即在穿刺前将手术床调节为穿刺对侧高30°的倾斜位，或者在病床边操作时在穿刺点对侧的背部垫上高枕头。抬高对侧胸廓的斜形体位法增加了穿刺侧锁骨下静脉充盈度, 显著提高了操作侧的静脉压和穿刺成功率。
入针点为锁骨中点下缘2cm ，针尖向第1气管环。穿刺针先指向锁骨，遇到锁骨后退针0.5cm，针杆向胸廓再压低3～5mm，让针尖在锁骨与第一肋之间的疏松组织中通过，针尖碰锁骨时退后0.5cm，把针杆向胸壁压低，保持针筒内负压，有回血后固定，插入导丝置入导管。当针尖越过锁骨上仍未有回血时，保持负压下退针，在调整进针方向或角度时始终保持针杆与胸壁平行。穿刺针与皮肤之间形成约35～40°的角，针尖方向指向胸锁关节后上角［3］，同时充分考虑到锁骨下静脉与锁骨之间的距离，穿刺针进入锁骨下方后把针栓向下压，并紧贴锁骨背面，再略向前进针约2cm左右，回抽血液后，按需要进入下面的操作。
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1 张国辉.经皮锁骨下静脉穿刺的临床解剖研究.临床解剖学杂志,2005,4(5):23.
2 罗光辉.右锁骨下静脉穿刺置管术改进的解剖依据和临床应用研究.中华实验外科杂志,2004,(6): 741-743.
3 谭晓军.锁骨下静脉的解剖特点与上腔静脉置管路径的研究.解剖学研究,2002,24(2)：89-91.
