早期应用大剂量青霉素钠对犬颅脑爆震伤的影响

                                         作者：张广林, 贺世明, 张相安, 王占江,高波,于嘉,高国栋

【摘要】  目的: 观察早期应用大剂量青毒素钠对颅脑爆震伤实验犬的救治效果. 方法: 将杂种犬20只制成点爆炸源颅脑爆震伤模型,随机分为对照组(n=8)及实验组(青霉素钠组, n=12)，观察每组伤后血浆内毒素(ET)、肿瘤坏死因子(TNF)、谷丙转氨酶(ALT)、血淀粉酶(AMY)、尿素氮(BUN)、肌酸激酶(CK)含量及伤口大体情况（0，4，8，12，24，48 h）、细菌培养水平、生存时间. 结果: ①颅脑爆震伤后两组血浆ET,TNF, ALT, AMY, BUN, CK水平均显著升高(P<0.05)， 而伤后24 h实验组水平开始显著低于对照组(P<0.01)； ②对照组的伤口组织坏死、感染情况明显比实验组早且更严重；③实验组血液细菌培养革兰氏阳性菌及厌氧菌总阳性率(1／12)显著低于对照组 (6／8) (P<0.01)； ④实验组的生存时间为132.6 h,明显长于对照组96.5 h (P<0.01). 结论: 颅脑爆震伤后早期应用大剂量青毒素钠可减少机体感染革兰氏阳性菌及厌氧菌的机率, 减轻继发损伤的程度，延长机体创伤后存活时间.

【关键词】  爆震伤

　　0引言

　　随着战争爆炸性武器的大量运用,由爆炸冲击波所造成的爆震伤伤员明显增多,其中颅脑爆震伤占很大比例［1］.  因模拟战时颅脑爆震伤模型难以建立,国内外相关颅脑爆震伤较少.  我们在吸取国内相关［2-3］制作爆炸伤模型经验的基础上,建立点爆炸源颅脑爆震伤实验犬模型, 并早期应用大剂量青霉素钠进行治疗,以探讨其对战时颅脑爆震伤的救治效果.

　　1材料和方法

　　1.1材料西安地区成年健康杂种犬２０只,体质量 l5～20 kg，雌雄不限；爆震源为西北核技术研究所提供的点爆炸源，其中包括炸药太安(PETN)、直径为1 mm导爆索、电雷管、6 v干电池；麻醉药“846”合剂（第四军医大学实验中心）、甘露醇、乳酸钠林格氏液、鲁米那、青霉素钠（80万U/支，哈尔滨制药总厂,A06050213）； HITACHI7170 A型全自动生化分析仪（上海医疗仪器设备总厂）；血浆内毒素（ET）检测试剂盒(解放军总)；肿瘤坏死因子（TNF）检测试剂盒(军事医学院)；细菌检测试剂由唐都医院检验科提供；KM2010A型心电监护仪 (北京信士达公司).

　　1.2方法

　　1.2.1实验动物与分组试验前将动物进行1 wk驯养，试验前3d连续测体温、脉搏、呼吸，经统计学分析，个体间无明显差异.将动物随机分为对照组(n=8)和实验组(青霉素钠组,n=12).

　　1.2.2动物模型建立炸药球直径10 mm，爆震球及导爆索内装炸药为PETN，装药量780 mg，当量1 g TNT，压装密度1.5 g／cm3，爆速7.4 km／s，爆压22 GPa. 导爆索直径为1 mm，装药0.5 g／m，使用电雷管与导爆索相连接，实验时以6 v干电池引爆电雷管，通过导爆索从爆震源球心起爆.实验犬以“846”合剂1．5～2.0 mL (20 mg／kg)肌肉注射麻醉. 右侧额顶部剪毛备皮，动物俯卧位置于致伤架,爆震球悬于距右额顶部4 mm引爆致伤, 爆震伤模型为爆震球致犬重型颅脑爆震伤，所有模型犬均有明显脑组织挫裂伤及头皮开放伤，伤口面积大小6～12 cm2.

　　1.2.3伤后处理两组动物均静脉滴注甘露醇5 mL／kg．以后每6 h追加1次，滴注乳酸钠林格氏液1～3 mL/min，维持出入量平衡. 肌肉注射鲁米那0．1 g／8 h，维持动物安静，连用3 d. 实验组静脉应用青霉素钠，48万∪／kg,1次/12 h，持续5 d.

　　1.2.4观察指标①采用ELISA法检测血浆中TNF含量，采用改良过氯酸法预处理、偶氮显色法检测血浆 ET水平；②用全自动生化分析仪测定血谷丙转氨酶(ALT)、血淀粉酶 (AMY)、尿素氮 (BUN)、肌酸激 酶 (CK)；③分别于伤后0, 4, 8, 12, 24, 48 h观察局部伤口变化及感染情况；④以咽拭子取伤口局部分泌物进行细菌定性培养，从隐静脉取血3 mL进行血液细菌定性培养,进行革兰氏染色及厌氧菌培养；⑤每组伤后动物的存活时间.

　　统计学分析: 采用SPPS软件包 ，利用Fisher确切概率法比较组间率的差别，采用t检验比较多组间计量资料的差别.

　　2结果

　　2.1两组动物伤前后血浆ET，TNF水平变化伤后两组血浆ET，TNF水平均显著升高（P<0.05），伤后24 h始，实验组血浆ET,TNF水平显著低于对照组（P<0.01，图1）.

　　图1两组血浆内毒素及肿瘤坏死因子水平的变化(略)

　　2.2两组多脏器功能指标的动态变化伤后12 h始，两组血浆ALT，AMY，BUN，CK水平均显著升高(P<0.05)，而从伤后24 h开始，实验组各指标开始显著低于对照组(P<0.01，表1).

　　表1两组脏器功能指标的动态变化(略)

　　2.3大体观察两组动物均为重型颅脑爆震伤,头皮局部开放伤口,面积大致相等，约为3.0 cm×4.0 cm. 伤后4 h时两组均可见伤口坏死组织脱落，有炎性渗出物； 8 h对照组伤口分泌物均有所增加,实验组有少许渗出物；12 h对照组伤口炎性渗出物增加，可闻及异味, 实验组无明显改变；24 h对照组伤口出现腐败恶臭, 实验组伤口仅有少许淡黄色分泌物；48 h对照组伤口中心区脓性分泌物外溢，有强烈的腐败组织的臭味(图2A), 实验组伤口局部组织结痂，分泌物无明显增加(图2B).

　　图2两组伤后48 h伤口感染情况观察　略

　　2.4细菌定性培养以咽拭子取伤口局部分泌物进行细菌定性培养，从隐静脉取血3 mL进行血液细菌定性培养. 对照组的伤口分泌物在伤后4 h就可检测到革兰氏阳性菌（金黄色葡萄球菌、草绿色链球菌、大肠杆菌、枯草杆菌、铜绿色假单胞菌）. 对照组至伤后8 h血培养可检测到革兰氏阳性菌（金黄色葡萄球菌、草绿色链球菌）及厌氧菌（破伤风、气性坏疽杆菌）；实验组伤后48 h培养检测到草绿色链球菌1例. 伤后48 h实验组血液细菌培养革兰氏阳性菌及厌氧菌总阳性率(1／12)显著低于对照组(6／8)(Fisher确切概率法P=0.0053<0.01).

　　2.5存活时间对照组伤后1只在48 h内死亡，7只存活超过72 h，其中1只存活130 h.  实验组伤后2只在24 h死亡，10只存活超过72 h，其中6只超过125 h（5 d），1只长期存活. 伤后实验组动物的平均存活时间为132.6 h，明显长于对照组的96.5 h (P=0.0016<0.01).

　　3讨论

　　颅脑爆震伤后常因伤口开放而继发细菌混合感染［4］，青霉素钠(钾)为β内酰胺抗生素,对绝大多数革兰氏阳性菌及某些厌氧菌有较强的抗菌作用，金黄色葡萄球菌、肺炎球菌、淋球菌及链球菌等对本品高度敏感；破伤风杆菌及气性坏疽等厌氧菌也很敏感. 从两组实验犬伤口的愈合情况看，对照组伤口出现明显的化脓及腐败组织渗出，明显合并了革兰氏阳性菌及厌氧菌感染，实验组犬伤口愈合明显好于对照组；实验组血液细菌培养革兰氏阳性菌及厌氧菌总阳性率(1／12)显著低于对照组(6／8) (P<0.01). 颅脑爆震伤后随损伤时间的延长，组织感染加剧，炎症反应强烈，继发损伤严重［5］；细菌的大量繁殖，引起了ET的大量吸收，机体会表现出内毒素血症［6］. 另外，TNF是人们日益重视的一种细胞因子， ET是TNF产生的最强刺激因子，颅脑爆震伤后 ET经伤口吸收入血后，刺激肝脏枯否氏细胞及其它单核细胞系统产生 TNF， TNF参与继发性颅脑损伤的形成过程［7-8］. 从伤后12 h起，对照组血浆中TNF含量明显高于实验组,可以证实血浆中TNF与 ET含量的变化均和感染关系密切. ET和TNF均可引起血脑屏障破坏和血管源性脑水肿［9-10］， ET及 TNF水平可间接反映出受到严重颅脑冲击伤机体功能的状态,严重的颅脑损伤及颅内感染可并发多器官功能障碍，ET和 TNF在严重创伤、感染因素引起的多器官功能损伤中发挥重要作用［11］. 从我们的实验结果看，青霉素钠组的各项器官功能障碍观察指标均明显好于对照组，存活时间也显著长于对照组. 早期应用可大大降低颅脑爆震伤后机体感染革兰氏阳性菌及厌氧菌的机率，减轻机体继发损伤的程度，延长机体存活时间,对指导我们早期救治颅脑爆震伤有十分重要的意义.

【】
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　　［4］ 朱诚，张光霁，侯立军．重视和加强颅脑冲击伤的临床救治［J］．中华创伤杂志，2002，18(5)：261-263．

　　［5］ 王正国. 颅脑爆震伤［A］. 见: 王正国. 爆震伤［M］. 北京: 人民军医出版社， 1983：185-187.

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