蛙氏体位在脊柱后路显微内窥镜下腰椎间盘摘除术中的应用

【关键词】  蛙氏体位;,椎间盘突出症；脊柱；内窥镜

　　【关键词】 蛙氏体位;　椎间盘突出症；脊柱；内窥镜

　　0引言

　　200007/200510，我们利用脊柱后路显微内窥镜下腰椎间盘摘除术(ｍｉｃｒｏｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃ ｄｉｓｃｅｃｔｏｍｙ, ＭＥＤ)腰椎间盘突出症及腰椎管侧隐窝狭窄患者1392例,其中传统俯卧位组407例，并用蛙氏位组985例进行对比研究,报道如下.

　　1对象和方法

　　1.1对象我院接受ＭＥＤ腰椎间盘突出症和腰椎管侧隐窝狭窄患者1392（男863,女529）例，其中早期俯卧位下行ＭＥＤ治疗407例,年龄17～69岁（平均41）岁,病程1～49（平均7.9） mo;1203例表现为腰痛伴单侧下肢的放射痛,189例表现为单纯的下肢疼痛和(或)麻木;Ｌ4~5突出585例,Ｌ5~Ｓ1突出742例,L3~4突出65例.

　　1.2方法①传统体位下ＭＥＤ组:患者全麻或连续硬膜外麻醉,俯卧位,常规施术. ②蛙氏体位下MED组: 术前定位，用自制定位针在局麻下钉入病变节段上位棘突上，摄腰椎正侧位片，观察定位针与椎间盘的关系，指导术中定位及通道管置入方向. 患者坐于我科自行研制的手术椅上，取蛙氏位,由定位针确定病变棘突间隙，插入12号穿刺导针,找到椎板下缘切口定位. 以导针为中心逐层切开，长1.6 ｃｍ. 逐级插入扩张套管,将工作通道管置于黄韧带表面,连接显示和摄像系统,清除通道管中遮挡视野的软组织,硬外穿刺针刺破黄韧带，枪式咬骨钳咬除椎板间隙黄韧带和侧方黄韧带至椎管侧壁,必要时咬除上位椎板下缘，下位椎板上缘及关节突部分骨质,显露硬膜囊及神经根,探查硬膜囊间隙,确认神经根并将其轻轻牵向中线,若患者无法忍受，可行神经根封闭. 在神经根的肩上或腋下方寻找突出的椎间盘组织,然后用专用髓核钳显微摘除病变的椎间盘髓核组织. 若合并侧隐窝狭窄，使用斜坡枪式咬骨钳，沿神经根管潜行咬除侧隐窝内增厚的黄韧带或增生的骨质，扩大神经根管，必要时可做小关节下后内缘骨性减压，使减压后神经根上下移动0.5 cm. 术后用去除导针的硬外穿刺管置入椎间隙，生理盐水冲洗后注入冲冼术野,止血. 术毕,清点纱布、脑棉片等无误后缝合切口,负压引流,外敷敷料. 两组病例在年龄、性别、病程、病变间隙和突出程度等方面无显著差异(P<0.05).

　　统计学处理： 数据用x±s表示，采用t检验,观察其手术时间、术中出血量、椎节间椎板上下缘之间距离、黄韧带被拉紧状况及由此带来的手术方式改变.

　　2结果

　　传统体位ＭＥＤ组407例和蛙氏体位组985例均获得随访,随访时间为33～463  d. 疗效按Ｎａｋａｉ等［1］法评价. 蛙氏体位下ＭＥＤ组优857例,良88例,可29例,优良率为95.9%;传统体位下ＭＥＤ组407例,术中因出血过多无法完成手术改为开放手术者29例,余378例中优325例,良20例,可9例,差1例,优良率为92.1%,两组优良率无显著性差异(P>0.05). 两组手术时间、 术中出血量、 椎节间椎板上下缘之间距离、 黄韧带被拉紧状况及由此带来的手术方式有改变(表1).

　　表1两组手术结果评价(略)

　　3讨论

　　后路脊柱手术体位要求有助于手术区域充分暴露,患者舒适安全,尽可能少的影响肺通气,降低腹压,减少出血,避免体位引起的并发症,腰椎间盘后路手术更要求腰椎节后侧充分张开以利手术进行及减少创伤［2］.

　　蛙氏体位下MED手术具有以下优点:①局麻加用肾上腺素,可减少切口的出血,术中出血少,视野清晰,可缩短手术时间;②Batson静脉丛静脉压显著降低,术中出血明显减少,从而为顺利施术创造条件.其机制可能为:胸腹均悬空,腹部不受压;腹压低,椎管容积扩大. 同时双下肢呈屈髋屈膝位,相对多的血液淤积于下肢,体循环血量减少,从而使椎管内静脉压力降低,减少了术中出血.③术中神经敏感性高,如触及神经根,患者马上诉说疼痛,可避免损伤神经根,同时询问患者疼痛的部位是否和术前一致,进一步证实定位是否正确; ④蛙氏体位下可达到极度的曲髋屈腰的效果,腰椎充分后凸, 椎节间后侧间隙显著张开,从而为建立手术通道而切除的组织减少; 同时椎板间黄韧带紧张,减少黄韧带皱褶,有利于突破分离咬除黄韧带;⑤椎间盘与椎板间隙在水平面上相对位移于同一平面,不必咬除椎板下缘即可摘除突出的椎间盘; ⑥经椎板间隙进行椎间盘手术,可减少咬除骨质,减少骨面渗血,保持视野清晰; ⑦术毕，腰椎伸直，小关节覆盖硬膜表面，减少术后粘连.

　　【】

　　［1］ Nakai O, Ookawa A, Yamura I. Longterm roentgenographic and functional changes in patients who were treated with wide fenestration for central lumbar stenosis［J］. J Bone Joint Surg Am,1991,73:1184-1191.

　　［2］ 王欢， 刘学勇， 李雷，等. 可调节斜位在显微内窥镜腰椎间盘切除术中的应用［J］. 中华外科杂志，2005，43 (16): 1080-1083.