心脏瓣膜置换术236例术后并发症相关因素分析
作者：张宝宁，张磊，何勇，雷军荣
【关键词】 心脏瓣膜疾病；人工瓣膜置换术；并发症
【关键词】 心脏瓣膜疾病；人工瓣膜置换术；并发症
0引言
我院200302/200605收治236例心脏瓣膜疾病患者，均行人工心脏瓣膜置换手术，我们通过对其临床资料分析，了解影响心脏瓣膜置换术术后主要并发症发生的相关因素，临床经验，降低患者术后并发症及死亡率.
1对象和方法
1.1对象本组236（男102，女134）例，年龄16～69（平均45.8）岁，病程1 mo～35 a. 风湿性心脏病213例，先天性心脏病23例，术前NYHA分级心功能Ⅱ级122例（58%），Ⅲ级82例（29%），Ⅳ级59例（23%），胸片示心胸比率0.50～0.96，其中大于0.7者51例（12%），心脏彩色超声心动图示左室舒张末径（LVEDD）56～78(平均67.8±7.8) mm， 中重度肺高压24例， 术前有栓塞史11例， 曾行二尖瓣闭式扩张术者8例.
1.2方法手术均在气管内插管静脉复合麻醉、中低温体外循环下进行，采用冷晶体诱停及温血主动脉根部或冠状静脉窦持续灌注方法，在心脏停跳下完成. 其中二尖瓣置换术（MVR）96例，主动脉瓣置换术（AVR）88例，双瓣置换术50例，三尖瓣置换术（TVR）2例，MVR采用左心房切口入路31例次，采用右心房房间隔切口入路65例次，AVR均采用主动脉根部切口，本组二尖瓣置换采用带垫片褥式缝合56例，连续缝合瓣膜40例，主动脉瓣均采用间断带垫片褥式缝合. 同期行三尖瓣成型术55例，Devege法36例，Key法19例，左房折叠33例，结扎左心耳21例. 单瓣膜置换平均体外循环时间为（59±13）min，双瓣置换平均体外循环时间为（135±35）min，其中体外循环时间超过120 min者39例（13.7%），本组使用生物瓣4个，国产机械瓣118个，进口双叶机械瓣膜164个.
2结果
本组早期生存224例，早期死亡12例，早期并发症发生种类、例数依次为：严重低心排综合征19例（27.5%），恶性心律失常15例（21.7%），呼吸衰竭13例（18.8%），肾功能严重损害10例（14.5%），以及多脏器功能衰竭6例（8.7%），随访212例患者发生瓣周漏5例（2.4%），其中1例术后4 mo再次换瓣，其余3例密切随访. 分析术前术中及术后主要因素与并发症发生关系，进行χ2及Logistic多元回归分析，结果以下因素能够明显增加术后并发症及死亡率: ①术前心功能差，心功能Ⅲ~Ⅳ；②心胸比率>0.7；③左室功能严重障碍，左室舒张末内径≥70 mm或左室舒张末容积指数≤50 mL/m2；④术中心肌保护不良；⑤术中体外循环时间长等.
3讨论
心脏瓣膜置换术效果与患者病史、各重要器官功能状态、心脏病理改变、围术期处理等多种因素相关，通过对本组患者临床资料分析，以下因素与心脏瓣膜置换术术后主要并发症发生有统计学意义: ①心功能Ⅲ~Ⅳ级. 心功能Ⅲ~Ⅳ级的患者多数存在病程长，曾反复心衰，须长期服用强心药及利尿剂，心功能储备较差. 同时会影响肾脏、肝脏、肠道、肺等多器官功能，易伴发低蛋白血症及水、电解质紊乱等，术中、术后多应用大量正性肌力药物，使外周血管痉挛，导致顽固性酸中毒及代谢紊乱，可进一步影响心脏功能，导致急性心功能不全及肾功能衰竭等. ②心肌保护不良. 手术的成功与否不但与外科技术有关，术中心肌保护及术后处理亦相当重要［1］. 心肌保护不良是引起复跳困难、严重心律失常、低心排等并发症的重要原因，而术后低心排、严重心律失常又是引起患者术后早期死亡的主要原因之一，本组死亡病例原因中有低心排、严重心律失常的分别占27.53%, 21.74%. ③体外循环时间过长（>120 min）. 体外循环时间过长对人体各系统损害愈严重，使术后早期患者死亡率升高，低温及体外循环可使血细胞破坏，造成内环境条件恶化，血液残片样物质可加重肺功能损害，并易阻塞肾小管，引起急性肾功能衰竭［2］. 且较长阻断升主动脉后的心肌缺血损伤和再灌注损伤也是术后并发症高发的因素. ④心胸比率>0.7及左室舒张末内径≥70 mm. 本组患者3例死于术后室性心律失常，这些患者术前均表现为心肺功能差，左室舒张末内径≥70 mm，心房纤颤，心胸比>0.7［3］；尤其是左心室扩大和肥厚可导致心肌间质纤维化，心肌相对性缺血等损害，引起左心室功能减退，导致开放循环后复跳难，术后心功能差，循环不稳定，并可引起药物无法纠治的反复室性心律失常，进而发生低心排综合征.
【】
［1］ Guerra JM，Tomos MP，PermanyerMiralda G，et al. Long term results of mechanical prosthese for teatment of active infective endocarditis［J］. Heart，2001，86（1）：63-83.
［2］ 王志农，朱家麟，张宝仁，等. 心脏瓣膜替换术后急性肾功能衰竭的高危因素分析［J］.第二军医大学学报，1995，16（2）： 135-137.
［3］ 左景珍，于昂，李卫民，等. 702例心脏瓣膜置换术及其主要并发症的临床分析［J］. 中华外科杂志，2002, 40（5）：354-356.
