肝移植术围术期麻醉管理若干问题与对策

                                                                     作者：陈绍洋，熊利泽，朱萧玲，王强

【关键词】  肝移植

　　【摘要】 肝移植围术期可发生多系统复杂的病理生理变化，而麻醉质量的高低将直接影响肝移植术的效果和成败. 肝移植术麻醉管理的重点应予充分的术前准备，熟悉各项监测的临床意义，正确处理术中多系统功能紊乱，维持各重要脏器功能接近生理状态，并预防和各种可能的并发症.
 
　　【关键词】 肝移植；麻醉

　　0引言

    肝移植术期间患者可发生多系统复杂而剧烈的病理生理改变，主要表现为血流动力学的剧烈波动，代谢和凝血功能的紊乱，并累及重要器官的功能. 麻醉质量的高低是决定肝移植术成败的关键因素之一. 麻醉管理重点是对长时间多系统紊乱的患者进行调节，维持其全身各重要器官的功能接近生理状态，预防并治疗严重的并发症.

　　1术前评估

    由于肝脏具有各种复杂功能，因而终末期肝病可累及到全身众多的器官. 术前除常规检测评估肝脏功能及其相关指标外，还应特别关注以下几个问题：

　　1.1体循环高排低阻高达70%终末期肝病患者可发生高排低阻型血液动力学改变，表现为心输出量明显增加，外周阻力降低以及较低动脉压力. 肝脏清除血管舒张物质能力的减低，以及动静脉支的存在是这种病理改变最可能的机制，而一氧化氮和环鸟苷酸则被认为是引起外周血管阻力降低的主要介质.
 
　　1.2胸水和腹水终末期肝病患者常合并胸水、腹水，影响呼吸和循环. 消除胸水和腹水固然可改善呼吸困难，但若治疗时应用大剂量的利尿药，可导致水电解质和酸碱平衡紊乱，以及严重低钠血症，故应在术前合理予以纠正.

　　1.3肾功能异常肝肾综合征（HRS）是肝功能衰竭患者继发功能性肾衰最常见的病因. HRS特征是尿钠小于10 mmol/L和(或)钠部分清除率小于1%，内皮素释放增加与入球小动脉收缩有关，一氧化氮和交感神经兴奋性增加也是可能的机制之一. 肾前性高氮质血症对适宜的补液处理反应良好，肾功能可能得到改善，尿量增加；而肝肾综合征只有进行肝移植才能逆转肾功能及电解质异常.
 
　　1.4肝肺综合征顽固的低氧血症，但没有明显的心肺病理变化的存在，平卧位和直立位时的动脉血氧分压差≥30 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)，肺内动静脉短路、通气/血流比例失调以及继发于腹水和胸腔积液的肺不张是形成动脉低氧血症的重要原因［1］. 对比（发泡）超声心动图检查可有助于明确低氧血症的病因. 因此，术前监测动脉血气、肺功能和心脏B超必不可少.
 
　　1.5脑功能障碍肝性脑病是肝病造成的神经功能降低的一种可逆性疾病. 在急性肝功衰竭患者体内谷氨酰胺聚集，直接作用于星形胶质细胞，导致脑水肿. 因此，急性肝功能衰竭患者约有80%可伴发脑水肿，这必须与肝性脑病相鉴别；而慢性肝功能衰竭患者，一般很少出现脑水肿. 电解质的紊乱、缺氧、败血症和消化道出血是肝性脑病常见诱因.

　　1.6凝血功能障碍肝衰竭终末期患者均存在不同程度凝血障碍. 肝脏对凝血因子合成的降低，脾功能亢进导致血小板减少、破坏增多，以及促血小板因子的缺乏造成血小板生成降低等是导致凝血功能障碍的常见因素. 肝脏对纤溶素及组织纤溶酶原激活物的清除减少，在某些肝病患者亦可构成凝血障碍. 术前必须检测PLT, PT, APTT, INR和Fbg.

　　2监测项目选择及意义

    及时、有效的对症处理是肝移植术麻醉管理的关键，而其先决条件就是必要的监测. 麻醉期间可供监测的项目有：①  心电图；② 有创血压；③ 脉搏氧饱和度；④ 呼气末二氧化碳分压；⑤ 体温；⑥ 尿量；⑦ 相关血液生化指标；⑧ SwanGanz导管监测；⑨ 经食道超声多普勒心动图；⑩ 凝血弹性描记图（TEG）和Sonoclot凝血功能分析仪等. 虽然监测越完善，处理越有针对性，但在临床管理中，对于上述一些常规监测（①~⑦）是必需外，其余项目应酌情对待.

　　2.1动脉血压有创血压监测是肝移植术必需的有效的监测手段. 收缩压<70 mmHg可影响肾小球滤过率，出现少尿； <50 mmHg则可引起心肌和脑缺血. 但组织的灌注不仅与血压有关，还取决于周围血管阻力. 当外周血管收缩，血管阻力增高时，即使血压不低，组织血液灌注仍可能存在不足，因此，不宜单纯追求血压的绝对值. 动脉血压可受机械通气影响，呼吸周期中最高和最低收缩压差（SPV）为8~10 mmHg. SPV可分为高段（Δup）和低段（Δdown），Δup系SBP最大值与呼气末SBP之差，反映吸气时对左心室排血量影响；Δdown是呼气末SBP与SBP最小值之差，反映机械通气对静脉回流量影响. Δup和Δdown相对值的变化对判断病情有重要指导意义. 出现SPV和Δdown增大，提示低血容量. Δdown完全消失，Δup相对明显，SPV减小，表明充血性心力衰竭.
 
　　2.2中心静脉压（CVP）CVP主要反映右心前负荷及右心功能. CVP变化应结合临床，依据HR, BP, PCWP, CO以及全身情况，进行综合分析判断.

　　2.3SwanGanz导管监测条件许可放置SwanGanz导管应列为常规，有助于及时准确了解血流动力学变化和左、右心功能状态，评估氧供需平衡. 这对于初期开展该手术麻醉，了解围术期血流动力学变化、积累经验以及危重患者的肝移植手术，具有重要的意义. 但当积累了一定临床经验，熟悉了该手术血流动力学变化规律，或较年青、全身状况尚可的患者可不作为常规.
 
　　2.4经食道超声多普勒心动图监测其最大的特点是可以无创经食道了解患者血流动力学或(和)心脏结构变化. 虽不如SwanGanz导管监测参数齐全，但可部分替代. 尤其经食道超声心动图，还可监测供肝吻合血管血流状态和肾血流变化. 但应注意避免超声探头放置时致食道曲张静脉破裂出血.
 
　　2.5TEG和Sonoclot凝血功能分析仪凝血机能检测是肝移植术中一项重要的必不可少的监测. PT和INR是反映凝血因子的最重要指标；FDP和D二聚体是反映纤溶活动的佐证；Hct, PLT和Fbg测定对指导成分输血具有重要意义［2］. TEG和Sonoclot凝血功能分析仪，则可及时全面提供凝血和纤溶的信息，并可鉴别出是由于凝血障碍还是外科手术原因导致的出血.
 
　　2.6血浆渗透压依据测量的液体渗透压（COP）及PCWP，并其差值，可将肺水肿分为：  ① 心源性肺水肿： PCWP增高，COP正常；② 液体渗透压降低性肺水肿： PCWP接近正常，但COP明显降低；③ 肺毛细血管通透性增加性肺水肿： PCWP和COP均大致正常. 由此采取正确的治疗，如液体渗透压降低性肺水肿，则应给予血浆、白蛋白或血浆代用品等制剂治疗为佳.

　　2.7体温监测由于各种原因术中极易出现低体温. 当体温降至34℃，可明显地影响血小板功能和APTT，加重代谢紊乱；尤其低温合并酸血症、高血钾，极易诱发心律失常甚至心跳骤停. 因此，术中应注意保暖，特别是儿童. 保温措施包括复温毯、热风毯、输血加温仪等，使术中体温维持在36℃以上.

　　3术中循环管理
   
　　肝移植术中循环的剧烈变化颇为常见. 因此，维持术中循环稳定是麻醉管理首要任务之一.
 
　　3.1病肝切除期该期管理的重点包括三方面： ① 适宜的麻醉深度；② 放腹水腹内压变化致低中心静脉压；③ 手术出血.

　　手术大切口创伤及探查疼痛刺激最强烈，因此既需要充分的镇痛、镇静，又要避免对循环的影响. 开腹放腹水后，由于腹内压骤降可出现不同程度循环波动. 故在放腹水前和初始，应在密切监测CVP或PAP变化的前提下，积极地扩容，以补充术前利尿脱水导致的潜在有效循环血量相对不足和预防腹内压下降后血容量再分布、回心血量减少对循环的影响. 此外，在放腹水期间，辅用适量的血管活性药物如多巴胺3~5 μg/（kg・min）和控制放腹水的速度对减轻循环的变化十分重要. 扩容治疗以胶体为主.

    
　　尽管减少术中出血主要依赖于术者技术和自身凝血功能，但从麻醉管理而言，适宜的血压和较低CVP有助于减少分离肝门、肝上、下腔静脉时的出血. 病肝分离期CVP控制在3~4 cmH2O或降低到原有CVP的70%~60%. 由于MAP=心排出量（CO）×全身血管阻力（SVR）+CVP，因此当降低CVP却又要维持正常血压时，可辅用血管活性药物，增加CO或SVR，而希望短时间通过增加CVP，增高MAP是不合理的.
 
　　3.2无肝期有诸多的因素可影响血流动力学的稳定，其中阻断门静脉、下腔静脉是导致循环急剧变化最主要的因素，严重者可使CO降低超过50%. 此外，肝功能完全缺失及大量输注血液制品（尤其FFP）可并发柠檬酸中毒和血清钙显著降低，乳酸盐代谢障碍以及低血压造成的组织缺氧均可引起酸中毒. 因此，无肝期纠正代谢紊乱和低容量是顺利过度到再灌注期的关键.
    
　　适当纠正代谢性酸血症，补充氯化钙，快速静输胶体溶液（1000 mL左右），调节血管活性药物用量,诸如多巴胺5~10 μg/(kg・min)、去甲肾上腺素0.01~0.10 μg/（kg・min）持续泵注是常用、有效的措施.
 
　　3.3新肝期该期的特点是循环骤变、代谢性酸血症、低体温、出血和凝血障碍. 有报道供肝恢复血流后最初5 min内，有8%~30%患者出现短暂一过性低血压，即再灌注综合征（PRS）. 导致PRS取决于术前心血管系统自身状态和术中诱因［3］. 术中诱因主要包括： ①  开放血流早期全身血液再分布；② 酸血症；③ 电解质紊乱（低血钙、低血钾）；④ 低体温；⑤ 炎性介质等.

　　预防再灌注综合征方法： ① 在进入新肝期前纠正低钙血症，提高碱剩余值（BE）；② 适当增加血容量和提高平均动脉血压；③ 纠正和预防低体温；④ 通过肝下腔静脉放出一定量供肝和门静脉内的血液；⑤ 调整通气参数，维持PCO2正常水平；⑥ 尽量减少无肝期时间；⑦ 出现明显低血压，酌情静注肾上腺素或去甲肾上腺素.
 
　　3.4容量由于手术期不同引起血容量改变的原因不同，如无肝前期晶、胶体补充应同时兼顾；无肝期容量治疗应注重各种成分的合理搭配；新肝期最初除积极扩容外，还应及时纠正酸碱和电解质紊乱、应用血管活性药.
 为了补充因术前禁饮，皮肤、切口、脏器暴露水份蒸发和尿量等，可输入适量晶体液［如5  mL/（kg・h）］. 一般选用乳酸林格液较符合生理需要.

　　人工胶体具有可靠的扩容效应，快速、有效地恢复循环血量，改善微循环，提高携氧能力. 新一代羟乙基淀粉万汶（130/0.4），不仅可维持4~6 h，100%扩容效应，而且可快速经肾脏清除，重复应用无血浆蓄积，最大用量每日可达50 mL/kg是目前对凝血功能影响最小、最安全的血浆代用品［4］. 尤其当血浆蛋白不低于30 g/L，可暂不用白蛋白.

　　维持Hb≥70 g/L及Hct≥25%，以确保红细胞的携氧能力. 对心肺功能差的老年、危重患者，Hb可适当提高至90 g/L，以满足机体氧供需要. 肝功能障碍以及输注大量溶液和浓缩红细胞，可使凝血酶原、V, VII, VIII, IX和X凝血因子、血小板、纤维蛋白原等进一步减少. 故应根据实验室检测结果，有针对性地输注新鲜冰冻血浆、血小板、冷沉淀或纤维蛋白原，以改善机体凝血功能［5］.

　　4肾功能维护

    肝移植期间导致肾功能不全的危险因素有： ①  肝功能失代偿，门脉高压，大量腹水；② 高排低阻，血压降低，有效循环血量减少，致内源性血管收缩物质活性增加，使肾血流减少；③ 早期代偿性前列腺素合成增加和血管紧张素II引起出球小动脉收缩；④ 术中低血压，低血容量，加剧肾血流量和GFR进一步下降；⑤ 钳夹门静脉致肾静脉瘀血. 为增加肾血流和尿量，维持肾脏功能，可采取以下一些措施：

　　4.1多巴胺静脉泵注小剂量多巴胺1~3  μg/(kg・min)，可激动多巴胺受体，使肾血管扩张，肾血流量和GFR增加，同时还具有排Na+利尿作用. 尽管近年来对这一观点受到怀疑，但最新的一项研究证实肝移植术中应用小剂量多巴胺，其改善肾功能的作用优于前列腺素E［0.4~0.8 μg/(kg・h)］，且不依赖血流动力学的变化.

　　4.2脱水利尿药当无肝前期出现少尿，且对输液无反应，应尽早给予强效髓袢利尿剂速尿（20~110 mg），以预防肾衰发生. 如使用大剂量速尿后尿量仍无增加，可加用200 mL/L甘露醇（100~200 mL）以增加肾血流量和GFR. 对无尿肾衰患者，甘露醇应慎用.

　　4.3去甲肾上腺素Duvoux等［6］认为HRS患者应用去甲肾上腺素（NA） 0.2 μg/（kg・min），可明显改善肾功能. 虽然这一结果与传统观念相矛盾，但实验研究也证实，犬静脉使用NA 0.2~0.4   μg/(kg・min)，对肾血管起扩张作用.

　　4.4血管加压素类似物Terlipressin或Omipressin治疗HRS患者，可激活动脉壁平滑肌细胞V1受体，使内源性血管收缩系统活性接近正常；同时，可增加肾血流量、GFR、尿量以及尿Na+，使肾功能得到改善.
 
　　4.5静脉静脉转流（VVB）无肝期VVB除维持血流动力学稳定外，对于保护肾功能的作用存在争议［7］. 经典式肝移植术行VVB虽可使无肝期肾血流量保持稳定，但观察发现术后1 wk肾功能无明显差异［7］. 尤其当行改良式或背驮式肝移植术，更不主张行VVB.
 
　　4.6肾替代治疗尽管围术期积极采取上述各项措施，若仍不能改善肾脏功能，则可采取最后的惟一有效的措施肾替代治疗，以维持内环境稳定.

　　近年来肝移植技术已经显著提高. 同时，在稳定血流动力学、调节代谢紊乱、纠正凝血障碍和维持重要器官功能等方面也积累了相当多的经验，使手术能在可控的、稳定的状态下完成. 然而，怎样降低肝移植的各种并发症，进一步提高生存质量仍是一个长久的课题.

　　【文献】

　　［1］ Arguedas MR, Abrams GA, Krowka MJ, et al. Prospective evaluation of outcomes and predictors of mortality in patients with hepatopulmonary syndrome  undergoing liver transplantation ［J］. Hepatology, 2003, 37(1): 192-197.

　　［2］ Baek HM, Shin BS, Kim GS. The comparison of coagulation status in the cadaveric and livingrelated liver transplantation ［J］. Anesthesiology, 2004, 101:A-1288.

　　［3］ Koelzow H, Gedney JA, Baumann J, et al. The effect of methylene blue on the hemodynamic changes during ischemia reperfusion injury inorthotopic live transplantation ［J］. Anesth Analg, 2002, 94(4):824-829.

　　［4］ Boldt J, Brenner T, Lehmann A, et al. Influence of two different volume replacement regimens on renal function in elderly patients undergoing cardiac surgery: Comparison of a new starch preparation with gelatin ［J］. Intensive Care Med, 2003,29(5):763-769.

　　［5］ Coalcley M, Reddy K, Mackie I, et al. Transfusion triggers in orthotopic liver transplantation: A comparison of cotem, thromboelastography and conventional coagulation tests ［J］. Anesthesiology, 2004,101:A 141.

　　［6］ Duvoux C, Zanditenas D, Hezode C, et al. Effects of noradrenalin and albumin in patients with type hepatorenal syndrome: A pilot study ［J］. Hepatology, 2002,36(2):374-380.

　　［7］ Gramde L, Rimola A, Cugat E, et al. Effect of venovenous bypass on perioperative ranal function in liver transplantation: Results of a randomized, controlled trial ［J］. Hepatology, 1996, 23:1418-1428.