急诊救治严重创伤314例分析

                                          作者：胡爱民，关小宏，商玉兰，张世杰，张中东

【关键词】  创伤和损伤

    Emergency treatment of 314 cases of severe trauma
 
　　【Abstract】 AIM:   To retrospectively analyze cases of severe trauma in order to provide some constructive suggestions for trauma emergency treatment in urban areas. METHODS:  The retrospective analysis was conducted in 314 severe trauma cases who were admitted to the Emergency Surgical Department from August 2000 to July 2005. RESULTS:  There were 236 male and 78 female patients with a mean age of 33.8 years old (range 877 years). The mean trauma score (TS) was 13.4±3.5, the mean Glasgow Coma Score (GCS) was 12.4±3.6 and the mean Injury Severity Score (ISS) was 20.1±11.7. There were 152 cases (48.4%) with multiple injuries and 253 cases with shock. The survival rate was 94% and the rescue success rate was 89%. Definite emergency surgery was carried out in 261 cases. The causes of trauma were traffic accident (163, 52%), fight with weapons and injuries at work sites (93, 30%) and falling  (58, 18%). The mean hospitalization duration in the emergency department was (54±28) min for the survival cases and (121±48) min for the dead cases, with a very significant difference between the 2 groups （P＜0.01）. CONCLUSION:  Traffic accident, fight with weapons and injuries at work sites and falling are the major causes of  severe trauma in urban areas. Shortening the duration of staying in the emergency department and early definite emergency surgery can effectively improve the success rate.

　　【Keywords】 cities; wounds and injuries; first aid

　　【摘要】 目的： 对严重创伤病例进行回顾性分析，并对城市中常见的创伤急救提出建设性意见.  方法： 对200008/200507急诊危重病例中筛选出急需抢救的严重创伤314例进行分析. 结果：  男性236，女性78例，年龄33.8（8~77）岁；创伤评分（TS）13.4±3.5；格拉斯哥昏迷评分（GCS）12.4±3.6；创伤严重程度评分（ISS）20.1±11.7；多发伤152例（48.4%）. 病因： 伤163例（52%）；斗殴、工伤93例（30%）；坠落伤58例（18%）. 休克253例，脱险率94%，抢救成功率89%. 实施确定性抢救手术261例. 急诊滞留时间： 抢救脱险组（54±28） min，死亡组（121±48） min，两组有统计学差异（P<0.01）. 结论：  交通伤、斗殴、工伤、坠落伤是城市严重创伤的主要原因，缩短急诊滞留时间，早期实施确定性，可以有效地提高抢救成功率.

　　【关键词】 城市；创伤和损伤；急救
　
　　0引言

　　创伤是危及人民生命安全的主要疾病谱，而严重创伤则是人们日常生活中最主要的杀手之一. 如何提高严重创伤特别是多发伤患者的救治成功率已成为急诊外科研究的一个迫切课题. 我们回顾性分析急诊救治的严重创伤病例资料，并进行临床讨论：

　　1对象和方法

　　1.1对象

　　200008/200507我院急诊部接诊123569例中，危重抢救4759例，其中严重创伤314例，占同期危重抢救人数的7%. 在314例中，男性236例（75%），女性78例（25%），年龄8~77岁，17岁以下39例（12.4%），18~30岁176例（56%），31~45岁59例（19%），46~59岁27例（8.6%），60岁以上13例（4%）.

　　1.2统计标准按损伤严重评分（ISS）标准，将三个最严重损伤部位的最高AIS（简明创伤分度）编码的平方数值相加所得总和计分，把ISS≥16确定为严重创伤；严重创伤危及生命定为极重度创伤.
 
　　1.3方法

　　伤员送达后立即测血压、脉搏和心电监护，迅速建立两条外周静脉（套管针）通路，常规进行生化检查及配血、导尿并行常规化验；休克者先快速补液，根据伤情和化验结果继以代血浆、输血补充血容量；伴呼吸功能不全、误吸或误吸风险者行气管插管并给予氧气疗法；必要时行动脉血气检查，根据动脉血气决定是否行机械通气，凡SaO2<90%均予机械通气；外出血或骨折立即进行简单包扎固定，并做针对性强的检查；必要的辅助检查如B超、X线、心电图均在抢救室床旁进行；必须搬动的特殊检查如CT, MRI等，在休克稳定或已建立可靠静脉通路和气道后进行. 在边抢救、边诊断的同时积极准备实施确定性抢救手术. 初步抢救成功者立即转入相关科室，进行后续挽救生命的紧急手术.

　　2结果

　　2.1创伤严重程度创伤评分（TS）：  13.4±3.5；格拉斯哥昏迷评分（GCS）：  12.4±3.6；创伤严重程度评分（ISS）： 20.1±11.7，其中重度243例（77.4%），极重度71例（22.6%）. 休克253例（表1），其脱险率94%，抢救成功率89%. 表1创伤休克分类［略］

　　2.2创伤原因和类型创伤原因： 伤163例（52%），斗殴、工伤93例（30%），坠落伤58S例（18%）. 创伤类型：各种单纯损伤162例（51.6%），其中单纯颅脑损伤52例、腹部损伤46例、脊柱四肢伤34例、胸部损伤30例；各种多发伤152例（48.4%）.

　　2.3急诊滞留和实施确定性抢救手术的时间急诊监护20～135 min，术前准备25～100 min，实施确定性抢救手术261例，伤员进入急诊外科到实施确定性抢救手术时间为（80±40） min，其中抢救脱险组（54±28） min，死亡组（121±48） min，两组比较差异有统计学意义（t检验，P＜0.01）. 对于部分极重度创伤濒死的伤员，往往急诊滞留很短时间不及抢救即发生死亡.
 
　　2.4死亡原因本组死亡18例（不包括送到时已经死亡的病例），其中急诊救治中死亡5例、手术时或手术后死亡13例. 死亡原因： ① 伤势严重来不及抢救；② 诊断不明或漏诊或因检查耽误手术时机；③ 创伤后期严重感染和多器官功能衰竭.

　　3讨论

　　研究资料显示，75%的受伤人群年龄在18～45岁，反映城市中严重创伤以青壮年为多. 创伤原因中以交通伤比例最高，其次是斗殴、工伤事故和坠落伤. 创伤部位依次为颅脑、腹部、脊柱四肢和胸部损伤. 本组资料统计显示： 伤情与预后及急诊处理呈正相关. 本组资料流行病学特点在城市综合医院急诊救治严重创伤方面具有代表意义.

　　从我国现有的急救水平现状来看，伤员到达医院后1~2 h是救治的关键时刻［1-3］. 严重创伤的诊治是一个动态的过程，要遵循边抢、边诊、边救三边原则，即抢救、诊断、同时进行，把抢救伤员生命放在第一位，其次再考虑保全器官、肢体、功能、美容. 检查伤员时记住“Crash plan”一词，避免初期诊治中的漏诊. 紧急处理按VIPCO（Ventilation, Infusion, Pulsation, Control bleeding, Operation）程序进行. 在此阶段的一些基本检查，如： X线、B超、心电图等尽量在抢救室床旁进行，同时完成一些诊断性操作，如： 腹腔穿刺（或灌洗）、胸腔穿刺，使患者尽快获得确定性治疗；病情基本平稳后，再进行后期的评估，以进一步避免漏诊. 严重创伤在积极抗休克的同时，要注意多发伤的救治. 由于多发伤伤情的不确定性，抢救的先后次序以及技术是创伤外科最关键和最复杂的问题. 抢救过程中，时刻要强调"救命为主"的指导思想，拟定救命抢救预案. 充分利用现有的设备器械，采取迅速有效的措施，争取短时间内完成有效抢救治疗，避免加剧伤员内环境的进一步紊乱.

　　严重创伤伤员的抢救关键在于早期，创伤伤员的死亡有三个高峰期，可划分为即刻死亡、早期死亡和晚期死亡三期，每一期伤员的病理生理变化多相同. 据统计［2-5］，因创伤而死亡伤员，50%死于现场、30%死于创伤早期、20%死于创伤晚期. 还报导［5，7］，创伤伤员休克后1h内抢救的死亡率为10%左右，超过1h死亡率则明显增加、超过8h死亡率高达75%. 如果在创伤后1h内能够及时送到条件较好（技术、设备、管理）的医院，按照高级创伤生命支持（advanced trauma life support, ATLS）方案迅速进行伤情评估和复苏并获得确定性治疗，大多数伤员都可获得救治成功. 所以，国内外均强调伤后“黄金1 h”的抢救［3-5，8］，而这1h内前10 min又是决定性的时间，被称为“白金10 min”，比黄金更贵重. 这段时间内如果能防止伤员窒息的发生，伤员的出血得到控制，可避免伤员死亡. “白金10 min”期间以减少和避免心脏停搏的发生为抢救治疗目标，以期为后续抢救赢得时间. 本组研究资料显示，死亡组急诊滞留时间明显延长，其早期死亡的主要原因为伤势严重来不及抢救、伤情诊断不明、抢救不及时、因检查耽误或漏诊延误时间. 因此，创伤急救应强化“白金10 min”和“黄金1 h”的理念、重视早期抢救的时间观念、建立起生命救治的绿色通道、有条件时进行超高级生命支持，即进行便携式体外循环泵和人工肺（膜肺）等生命支持，以提高严重创伤的抢救成功率.
严重创伤伤情变化快，对全身各系统生理功能均产生显著影响，死亡率高. 我们的经验是诊治过程以急诊外科为主，协调各相关科室；贯彻并应用损伤控制性原则，采取综合复苏措施，制定有效的抢救计划；积极实施早期确定性抢救手术. 在具体的抢救实施中，我们将严重创伤伤员分为三类：第一类是怀疑有潜在性损伤伤员，不能立即确定损伤严重程度，生命体征平稳，可以充分检查、留院严密观察，如迟发性肝破裂等；第二类是生命体征尚平稳，不会立即影响生命，但可能很快进入休克状态，应抓紧时间检查，并做好抗休克治疗和手术前准备，如肠破裂、腹膜炎、多发关节损伤等. 收入病房或直接送住院部手术室；第三类是致命性创伤，如大出血、窒息、张力性气胸、心包填塞等. 需立即手术，病情危急时可在急诊手术室进行. 救命手术要简单有效，迅速结束，不求完美，只求救命，余下的事有待生命保住后再完成. 如果不危及生命，尽量不要手术，以免过度干预而加剧严重创伤的创伤反应［6-7］.

　　【文献】

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　　［3］ Willian C, Shoe Marker, Anderew B. Resuscitation　from severe hemorrhage ［J］.　Crit Care Med, 1996,24(2 suppl):S12-23.

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