脑瘫痉挛性马蹄足行胫神经分支切断的疗效

【关键词】  痉挛；马蹄足；胫神经；分支；切断术

　　　　0引言

　　我院自1987~2000年共对脑瘫痉挛性马蹄足行胫神经分支切断21例，根据术前检查确定不同的胫神经切断，取得了理想的效果，现报告如下.

　　1临床资料

　　1.1一般资料

　　男性16例, 女性5例, 年龄4~12(平均6.5)岁. 单侧（是指行走时单侧足跟不能着地，截瘫不对称，另一侧能着地）6例，其中右侧4例，左侧2例， 4例行胫神经腓肠肌分支切断，2例行胫神经比目鱼肌分支切断；双侧（是指行走时双侧足跟不能着地）15例，13例双侧行胫神经腓肠肌分支切断.  2例一侧行胫神经腓肠肌分支切断，另一侧行胫神经比目鱼肌分支切断.

　　1.2病例选择及要切断胫神经分支的确定单纯脑瘫痉挛性马蹄足，行走时足跟不能着地，不合并内、外翻畸形，持续被动背屈踝关节，阵挛逐渐减弱，踝关节能背屈可达0度者；在膝关节屈曲位和伸直位分别检查踝阵挛强度，如在伸直位增强，屈曲位减弱，则主要是腓肠肌痉挛，确定切断腓肠肌分支. 在屈、伸位均阵挛强，则阵挛主要是比目鱼肌，确定切断比目鱼肌分支. 如果在屈、伸位均阵挛强，且在膝关节伸直位持续被动背屈踝关节不能达0度位者，则行跟腱延长术（本组不包括此类患者）.

　　1.3手术方法胫神经分支切断术 

　　沿横纹作横切口或在横纹中点向下作纵切口，长约5~6 cm,切开深筋膜分离疏松组织，显露胫神经及其分支，第一支为皮肤支，不处理. 在下面有两个分支，一支在内侧进入腓肠肌内侧头，另一支在外侧进入腓肠肌外侧头. 在上述两支以下，从胫神经的后面出现一分支，并分叉去支配比目鱼肌，再往远处胫神经在比目鱼肌的深部，又分出一支进入到比目鱼肌的内侧头. 根据术前检查确定要切断的胫神经分支，用钳夹见该支支配的肌肉收缩，证实无误后自分出部切断，夹住远断端并缠绕钳子一周提起，分离神经周围肌肉至出现细小分支，在无法分离时牵拉拔除. 逐层缝合切口.

　　1.4术后处理行胫神经分支切断术后只行敷料包扎，不需要外固定. 疼痛缓减后即开始主动和被动背屈踝关节，切口愈合后开始下地行走，夜间佩戴自做矫形靴将踝关节固定在0度位1 a以上. 坚持每天早、晚做被动背屈各一遍，以牵张小腿三头肌，防止挛缩，每遍50次，坚持至骨骼发育停止.

　　2评定标准

　　在20度斜坡路面上行足跟能着地的为优，10度斜坡路面上行足跟能着地的为良，水平路面上行足跟能着地的为可，水平路面上行足跟不能着地的为差.

　　3随访结果

　　胫神经腓肠肌分支切断术 共19例32侧，优5例8侧，良9例17侧，优良率达（侧）78.12％. 可3例5侧，差2例2侧. 差的2例1例为双侧性的，另一侧是比目鱼肌分支切断亦4 a后复发，改行跟腱延长术，术后行3 a随访均为良. 1例单侧性的，6 a后复发，改行三关节融合术. 胫神经比目鱼肌分支切断术共4例（其中2例的另一侧行胫神经的腓肠肌分支切断，故在前面已计）4侧，良1例1侧，可1例1侧（为双侧，另一侧原行腓肠肌分支切断），差2例2侧 （其中1例为双侧）， 1例4 a复发（另一侧原行腓肠肌分支切断4 a复发），1例5 a复发，均改行改行跟腱延长术，术后行3 a随访均为良. 总优良率（侧）75％，总有效率（侧）88.89％，总复发3例(其中1例为双侧复发)4侧，总复发率（侧）11.11％. 无一例跟行足出现.

　　4讨论

　　大恼性瘫痪并不是真正的瘫痪，而是受累的肌肉正常的牵张反射表现扩大，当病人要完成某一动作时，要完成动作的肌肉收缩时，能引起对抗肌肉的同时收缩，由于肢体各组肌肉原来的肌力不相等，一旦各自收缩时就会产生畸形. 痉挛性马蹄畸形就是能使踝关节背屈和跖屈的前后两组对抗肌同时收缩，由于小腿三头肌的肌力较背屈的肌力强而产生的足下垂畸形. 手术是纠正畸形，调整这种肌力的不平衡，改进功能，而并不是完全消除肌肉的痉挛恢复正常. 本畸形术式多样，腓肠肌延长或缩移，肌腱转移，关节固定，脊神经后根切断，跟腱延长，胫神经分支切断等. 除胫神经分支切断术能使失神经支配的肌肉痉挛消失外，其它手术后患肢肌肉的痉挛仍然存在. 除关节固定手术外，在夜间休息位足是下垂的，由于骨骼的生长与肌肉的生长的速度不同，久之可使小腿三头肌短缩，痉挛性马蹄足可以复发. 胫神经分支切断术后所支配肌肉无收缩功能. ［1］指出：虽然手术后2~3 a内效果可能是好的，但每当5 a或更久，神经会再生，或其它肌肉替代原来肌肉的作用，就会导致畸形复发. 无论是神经单纯切断或切除一段，或甚至将神经从肌肉拔除，都有可能复发. 曾有人［2］介绍治疗下垂畸形的三钟手术：胫神经分支切断术，26％的畸形复发. 腓肠肌起点二头向下移位术，下垂畸形复发为16％及腓肠肌腱膜腱延长447例，复发率为4％. 文献［3］指出：作神经分支切断术后2~3 a，由于其它肌肉替代原肌肉的功能而使畸形复发. 因此必须坚持术后的康复练习直至儿童的骨骼发育成熟.

　　腓肠肌延长或腓肠肌内、外侧头下移，跟腱延长，脊神经后根切断，胫神经分支切断等，都是为了降低足跟后侧的肌力，前二者是松弛肌肉使肌力降低，后二者是使部分肌肉失神经支配麻痹使肌力降低. 适宜作胫神经腓肠肌分支切断的病例亦适宜作腓肠肌延长或腓肠肌内、外侧头下移. 适宜作胫神经比目鱼肌分支切断的病例亦同样适宜作跟腱延长术. 脊神经后根切断术难度大［4］,脑脊液过量丢失术后可出现头痛、恶心，蛛网膜粘连和硬膜外血肿，下肢皮肤区域性带状麻木，脊柱滑脱等诸多弊端. 但胫神经分支切断术较其他术式操作简单，，术后不需要外固定，是较好的手术选择，而复发率高是其弊端. 那么如何能使行胫神经分支切断术后踝关节功能得到最大的改善，减少畸形的复发，是我们需要探索解决的问题. 我们选定胫神经分支切断的指征是：持续被动背屈踝关节，阵挛逐渐减弱，踝关节能背屈可达0度者；在膝关节屈曲位和伸直位分别检查踝阵挛强度，如在伸直位增强，屈曲位减弱，则主要是腓肠肌痉挛，确定切断腓肠肌分支. 在屈、伸位均阵挛强，则阵挛主要是比目鱼肌，确定切断比目鱼肌分支. 术后在患者能下地行走后，夜间佩戴踝关节功能位支具，每天坚持作小腿三头肌牵伸练习. 本组行胫神经分支切断术总优良率（侧）75％，总有效率（侧）88.89％，复发3例4侧，总复发率（侧）11.11％. 无一例跟行足出现. 术前检查选定手术方案和术后的坚持不懈锻炼是提高手术效果，减少复发的关键. 如果在屈、伸位均阵挛强，且在膝关节伸直位持续被动背屈踝关节不能达0度位者，则行跟腱延长术. 随访发现，功能好的都是有能认真执行医嘱，坚持督促、帮助患儿佩戴矫形硬邦靴，坚持每天进行踝关节背屈练习的好家长. 差3例追究差的原因，一例是患儿母亲精神异常，一例是患儿父亲在外地工作，母亲忙于田间劳务，没有按照医嘱坚持锻炼. 另一例是放任自由，术后只穿矫形靴三个月，未行小腿三头肌牵张练习. 因此，术前了解患儿家长情况及责任心，详细告知术后夜间佩戴支具，持之以恒的白天进行小腿三头肌的牵张练习的重要性，在条件允许的情况下，定期复查，以了解锻炼情况，进一步指导锻炼.

　　总之，只要适应症掌握严格，胫神经腓肠肌肌支切断准确，术后坚持小腿三头肌的牵张练习，该术式仍是值的选择的好方法.

　　【文献】

　　［1］王桂生. 骨科手术学［M］. 北京：人民卫生出版社，1988:886.

　　［2］ Canale ST［美］ 主编,  卢世璧主译. 坎贝尔骨科手术学［M］. 9版. 山东技术出版社，4卷: 3821.

　　［3］杨克勤, 过邦辅. 矫形外科学［M］. 上海：上海科学技术出版社，1987:532.

　　［4］廖可, 宁志杰, 孙累,等. 选择性腰骶脊神经后根切断结合II期矫形手术治疗下肢痉挛性脑瘫［J］. 中华骨科杂志，1996，10：611.