脑卒中后抑郁患者的认知 睡眠与自主神经功能研究进展

【关键词】  脑卒中；抑郁；认知；睡眠；自主神经功能

　　【关键词】 脑卒中；抑郁；认知；睡眠；自主神经功能

　　脑卒中包括脑出血和脑梗死，二者均可引起不同程度的抑郁，脑卒中后抑郁（Poststroke depression，PSD）是脑血管疾病常见的并发症之一，可诱发或加重脑卒中患者并发症的发生［8，9］，因此，探讨PSD与脑卒中患者认知、睡眠占脑卒中患者的20%～50%［1～3］，PSD可延缓神经功能的恢复，不仅给患者带来躯体上和精神上的痛苦，而且增加了家庭和社会负担。最近研究表明［4，5］：认知功能缺损是脑卒中常见的症状，其发生率为48.38%～61%，而睡眠障碍可能是抑郁状态的常见症状［6，7］。另外，自主神经功能紊乱和自主神经的关系对PSD及脑卒中患者的诊治及康复有重要的指导意义。

　　1 PSD的发病机制　　

　　PSD的发病机制目前尚不明了，既往认为有三种可能：（1）抑郁症状是脑部病变的直接结果，大多数学者认为大脑损伤的不对称性对PSD的发生有影响［10～12］；（2）患者对身体瘫痪等的心理因素是刺激抑郁发生的原因；（3）上述二者共同作用。单独用上述哪一种来解释都不完善，学者更倾向内外综合因素导致抑郁，目前主要还有两种学说：一为“原发性内源性机制”学说，Vogel［13］指出，PSD的发生与大脑损害后引起的神经生物学改变有关，因为去甲肾上腺素（NE）和5羟色胺（5HT）能神经是位于脑干，其轴突通过丘脑及基底节到达额叶皮质，病灶累及以上部位时，可影响区域内的5HT能NE能的神经通路，导致5HT和NE含量下降而发生抑郁 ；Astrom等［14］发现梗死部位与抑郁有着密切的关系，基底节梗死的抑郁平均分值明显高于基底节外的梗死， 这可能是基底节梗死导致多巴胺（DA）和5HT代谢障碍所致的器质性抑郁；也有学者［15］认为， 脑卒中的严重程度及由此带来的工作及生活能力的丧失所造成的负面影响，对导致抑郁也有一定的影响。因此，PSD的发病机制很复杂，难以用单一的机制解释。二为“反应性机制”学说，即家庭、社会、生理等多种影响导致病后生理、心理平衡失调。Gainolti［16］等研究证实了此观点；流行病学研究表明，PSD发生率最高时并非在卒中的急性期，亦支持此观点；Shima［17］在对抗抑郁剂研究中发现，抗抑郁剂的疗效与患者的年龄和配偶状况有明显的关系，这也反映了PSD的发生并非与神经递质完全相关。　　

　　无论国内外研究都发现，PSD症的发生同脑内病灶本身的特点有密切关系，其发病机制很复杂，不能用单一机制来解释，脑卒中抑郁的发生是多种因素共同作用的结果，即包括神经生物学因素，如神经功能缺损程度和日常生活能力水平等，还包括社会心理因素，如社会支持和家庭关系等，对PSD的发生起着催化剂作用，在原有的病理基础上，加速了抑郁症的发生或使其程度加重。

　　2 PSD的认知状况　　

　　多数学者认为抑郁与认知功能障碍有明显的关系，但二者的关系仍存在争议。一种观点认为，假设认知障碍引起PSD，认知障碍的原因只能是卒中损伤，而不是抑郁。另一种观点认为，假设PSD引起认知功能障碍，卒中后各个时期的抑郁都应与认知功能障碍有关［18］。PSD与认知功能障碍密切相关可能有以下两种原因：（1）在左半球受损的抑郁患者中，定向、语言和视觉以及执行功能受损；（2）在疾病的慢性阶段，PSD可由于认知功能障碍、生活不便等导致病后生理、心理平衡失调而出现反应性抑郁症状。Starstein等［19］发现脑卒中患者既有抑郁症状又存在认知功能损害，两者可能单独存在或彼此间存在相互影响。部分患者经抗抑郁药物，抑郁和认知损害均有所改善［20］。一般认为，认知功能障碍与脑卒中有关，PSD患者认知功能损害更重。但在大多数研究中，认知功能评定仅仅采用一些量表，有研究认为，量表测定不足以筛选认知功能缺陷［21］。在一个随访的研究中，Kauhanen等［22］使用较完整的神经心检查，发现PSD在所有认知功能评定方面均比非抑郁患者差，宋永斌等［23］应用事件相关电位P300对脑卒中和PSD患者进行对照研究发现，PSD患者的P300电位中，N2、P3波潜伏期和P3波幅较脑卒中患者显著延长和降低，表明PSD患者的认知损害较脑卒中明显。Berg等［24］报告神经心理学测验反映出PSD患者有更多的认知功能损害，但是在线性回归分析显示认知因素并非是抑郁发生的独立因素。随着卒中后时间的不同，抑郁与认知功能障碍的关系也在动态变化之中。

　　3 PSD患者的睡眠状况　　

　　睡眠不但是体力和脑力的恢复过程，同时对精神活动的正常进行起着积极作用。尤其REM睡眠对思维、情绪、行为和记忆起着重要作用，长期睡眠不足或人为剥夺睡眠者，可导致精神活动障碍［25］。对脑卒中后患者的睡眠研究发现，在卒中早期患者持续性睡眠对中风的康复起着积极作用［26］，但这种持续性睡眠其脑电图显示为睡眠纺锤波峰值降低或缺失现象［27］，并发现病灶侧与对侧纺锤波峰值降低或缺失现象无差异性。认为两半球纺锤波降低或缺失是脑功能的应急状态，随着时间的推移，其睡眠纺锤波逐步改善。脑卒中所致睡眠障碍，其发生机制尚不完全清楚，推测可能与下列因素有关：（1）脑卒中损害撂下丘脑获第三脑室侧壁，产生持久性昏睡；（2）脑卒中直接损害睡眠与觉醒系统；（3）脑卒中后神经递质失调，如5HT下降；（4）社会-心理因素。脑卒中急性期睡眠障碍其发生率为25.17%，多发生于高龄患者，神经功能缺损较重患者，同时脑出血较脑梗死发生睡眠障碍的比例为高［28］。说明脑卒中后睡眠障碍是疾病较重的一个标志。对脑卒中后伴有精神症状者，苯二氮艹卓类药物治疗无效，氟西汀治疗效果明显提高，可见脑卒中后睡眠障碍与PSD有关，前者可能是后者的一个早期症状。抑郁症患者REM睡眠有特征性改变，即REM睡眠潜伏期缩短。有研究发现，PSD状态睡眠图结果与正常人比较：睡眠潜伏期、睡眠时间、睡眠结构比例、REM潜伏期和REM密度均具有显著改变，尤其REM睡眠减少更具特征性；与非抑郁组比较在上述睡眠指标也具差异性；与抑郁症组比较REM时间减少、REM密度降低［29］，脑卒中后REM睡眠异常改变与抑郁症状有关，也与脑内5HT变化存在着内在联系。脑卒中患者这种REM睡眠减少与临床记忆功能减退有密切关系［30，31］。REM与nREM两种睡眠状态在正常睡眠中构成一定比例，既保证了机体及大脑得到了充分的休息和功能的恢复，贮备了能量，又使脑功能得到保持和以备在觉醒时能发挥最好的作用。如果人为剥夺或病理损害则可引起上述功能丧失，尤其对记忆的影响较为显著［32］。根据一些电生理和行为学测试显示在REM睡眠时，不但可将再现的记忆信息进行重新处理，还有可能对有关信息加以处理，形成新的联系，并对觉醒期产生影响，提高觉醒期处理记忆信息的有效性。反之，REM睡眠时间和REM睡眠次数的减少或缺失，对于白天学习或得到的信息不能贮存和加工处理，可导致记忆功能减退或丧失。可见临床上脑卒中患者具典型记忆障碍病理机制与睡眠障碍有重要关系。对PSD和脑卒中患者的睡眠结构进行分析有利于临床诊治，从而进一步防止和降低脑卒中的再次发生。

　　4 PSD的自主神经功能状况　　

　　脑卒中患者除存在躯体、认知和社会心理上的后遗症，此外还有一些自主神经系统功能障碍，如高血压、体位性或发作性低血压、心律失常、膀胱和大肠功能紊乱、头晕、偏瘫侧肢体温度降低、脱水和过度出汗等。许多有关脑卒中的研究都强调对自主神经功能障碍检查的重要性，但研究多集中于脑干范围和脊髓与外周神经通路的检查，而没有足够的有关大脑半球在自主神经控制上的信息，实验研究显示大脑半球损害会影响到交感神经通路而导致自主神经的后遗症，大约有6%的脑卒中患者突然死亡，可能是由于致命的心律失常造成的［33］。　　

　　近年来，如交感神经皮肤反应（Sympathetic skin response，SSR）和R-R间隔变化等电生理检查被认为是检查脑卒中患者自主神经功能的有效手段［34，35］，由于这些检查简单、快速易行且无创伤，因此具有较高的临床价值。其中交感神经皮肤反应是用来评价交感神经催汗通路反射活动的一种定量检测方法。Korpelainen等［36］研究了58例脑梗死患者，发现大脑半球梗死患者表现为双侧SSR波幅显著降低，双侧潜伏期明显延长。急性期和恢复期的脑梗死患者均出现SSR波幅抑制，而在急性期还表现潜伏期延长。焦玲等［37］对42例脑梗死患者进行了SSR研究，发现脑梗死患者急性期病灶同侧SSR异常率为38例（90%），对侧为30例（70%），皮层梗死组主要表现为双侧SSR波幅对称性降低，内囊-基底节区梗死组的异常表现形式为SSR缺失、双侧波幅降低，以病灶同侧降低更为显著。以上结果表明脑梗死患者的交感神经功能存在一定程度的损害。

　　5 PSD与认知、睡眠及自主神经功能的关系　　

　　抑郁使脑卒中患者的躯体症状扩大化，造成躯体功能和社会功能的双重缺陷，同时抑郁也导致脑卒中患者对慢性疾病的心理调节机能的减弱，可以直接加重认知障碍和神经功能障碍。报道［38］认为认知障碍与PSD发生和发展有一定的相关性，也是PSD的危险因素之一。多数学者认为是PSD直接导致了认知障碍，Murata等［39］通过2 a的观察发现，PSD患者的认知功能在抑郁症状改善后，很快有一定程度的恢复，此后2 a如不出现新的神经功能损害，则认知功能处于相对稳定的状态。他们认为，部分病例的认知障碍是PSD所致，并且可与特定脑部损伤引起的认知障碍定量的区分开来。这部分病例是可恢复性的，随着抑郁症状的改善而恢复。目前的争议主要在因果关系上，存在两种假设：一种认为认知障碍是PSD的危险因素；另一种则认为PSD在一定程度上引起了认知障碍。这些假设都证实PSD与认知功能密切相关。　　

　　对脑卒中后患者的睡眠研究发现，在卒中早期患者持续性睡眠对中风的康复起着积极作用，脑卒中急性期睡眠障碍其发生率为25.17%，多发生于高龄患者，神经功能缺损较重病人，同时脑出血较脑梗死发生睡眠障碍的比例为高［40］。说明脑卒中后睡眠障碍是疾病较重的一个标志［41］。可见脑卒中后睡眠障碍与PSD有关，前者可能是后者的一个早期症状。睡眠障碍不仅明显影响PSD和卒中患者的日常生活质量和身心健康，加重躯体疾病，更易加重诱发卒中的危险因素，如高血压、糖尿病等，从而导致卒中的再发，增加病死率。　　

　　脑卒中患者的运动和感觉神经障碍通常为临床所重视，但其自主神经功能障碍常被忽视，如脑卒中患者经常出现的心血管并发症、呼吸衰竭和出汗异常均属于自主神经功能损害。同时抑郁情绪可加重体内植物神经功能紊乱，引起一系列的生理病理改变，如儿茶酚胺的过量分泌、脂类代谢的紊乱、各种促凝物质和有强烈血管收缩作用的TXA2的释放、心律加快和血压上升等，其结果是加重心脑血管疾病的发生。由以上可以看出脑卒中患者的抑郁情绪与认知、睡眠和自主神经功能存在很大的关系，认知损害、睡眠障碍和自主神经功能紊乱会加重PSD患者的病情，直接影响患者的和康复。有研究［42］表明心理治疗能有效缓解脑卒中患者的抑郁情绪，通过认知和睡眠的改变，减轻抑郁情绪对躯体症状的影响，恢复自主神经功能造成的内环境稳态，从而提高临床疗效和促进脑卒中患者的全面恢复。

　　［1］ Fruhwald S，Loffler H，Bafumhack U，et al. Depression after cerebrovascular injury: review and differentiation from other psychiatric complications［J］. Fortsch J neural psychiatr，1999，67（4）：155

　　［2］ Aben I，Verhey F，Honig A， et al. Research into the specificity of depression after stroke：a review on an unresolved issue［J］.Prog neuro Biol Psychiatry，2001，25（4）：671

　　［3］ Cassidy E，O′Connor R，O′Keane V，et al.Prevalence of poststroke depression in an Irish sample and its relationship with disability and outcome following anpatient rehabilitation［J］.Disabil Rehabil，2004，26（2）：71

　　［4］ Spalletta G，Caltagirone C.Global cognitive level and antidepressant efficacy in poststroke depression［J］.Psychopharmacology（Brel），2004，175（2）：262

　　［5］ Talelli P，Ellul J，Terzis G，et al.Common carotid artey intima media thickness and poststroke cognitive impairment［J］.J Neurol Sci，2004，223（2）：129

　　［6］ Dyken ME，Somers VK，Yamada T，et al.Investigating the relationship between stroke and obstructive sleep apnea［J］.Stroke，1996，27（3）：401

　　［7］ 张心保，侯刚，耿直，等.抑郁症及其亚型的睡眠脑电图研究［J］.中华精神科杂志，1999，32（1）：30

　　［8］ 陈君.脑卒中患者自主神经功能评价［J］.国外医学・物理医学与康复分册，2003，23（1）：30

　　［9］ Tokgozolu SL，Batur MK，Topuoglu MA，et al.Effects of stroke localization on cardiac autonomic balance and sudden［J］.Stroke，1999，30（7）：1307

　　［10］ Krihnan KRR，Judith C，Hays RN，et al.MRIdefined vascular depression［J］.Am JPsychiatry，1997，154（4）：497

　　［11］ Herrmann M，Bartes C，Schumacher M，et al. Post strokedepression in the post acute stage of stroke［J］.Stroke，1995，26：850

　　［12］ 贾艳滨，周迁.首发PSD相关因素的临床研究［J］.神经精神疾病杂志，1998，24（2）：66

　　［13］ Vogel RA，Gorretti MC，Gellan J，et al. Cholesterol lowering and endothelial functions［J］.Prog.Cardiovasc Dis，1998，41（2）：117

　　［14］ Astrom M，Adolfsso NR.Major depression in stroke patient：3year longitudinal study［J］.Stroke，1993，24（7）：976

　　［15］ Sorokina ND，Selitskii GV，Troshina AV. A psychophysiological study of emotional disorders in patients during poststroke rehabilitation period［J］.Fiziol Cheloveka，2004，18（3）：249

　　［16］ Gainotti G，Marrac C. Determinants and consequences of poststroke depression［J］. Curr Opin Neurol，2002，15（1）：85

　　［17］ Shima K. Hydrostatic brain edema: basic mechanisms and clinical aspect［J］.Acta Neurochir Suppl，2003，86：17

　　［18］ 龙洁，刘永珍，蔡焯基，等.PSD的发生率及相关因素研究［J］.中华神经科杂志，2001，34（3）：145

　　［19］ Starstein SE.Affective disorder and cerebralvascular disease［J］.Br Jpsychiatry，1989，154：170

　　［20］ Larushima K，Chan KL，Kosier JT，et al.Does cognitive recovery after treatment of poststroke depression last？A 2year followup cognitive function associstaed with poststroke depression［J］. Am J Psychiatry，2003，160（6）：1157

　　［21］ 刘焯霖，张成，陶思祥，等.第13届国际帕金森病会议纪要［J］.中华神经科杂志，2000，33（2）：124

　　［22］ Kauhanen M，Korpelainen JT，Hiltunen P，et al .Poststroke depression correlates withcognitive impairment and neurological deficits［J］.Stroke，1999，30（9）：1875

　　［23］ 宋永斌，郝玉洁，张富洪，等.脑卒中后的事件相关电位研究［J］.卒中与神经疾病，2000，9（4）：237

　　［24］ Berg A，Palomaki H，Lehtibalmes M，et al.Poststroke depression：an 18month followup［J］.Stroke，2003，34（1）：138

　　［25］ 洪军，马文龙.全部睡眠剥夺对健康男性青年情绪的影响［J］.中华精神科杂志，2001，24（1）：176

　　［26］ Vock JR，Achermann P，Bischof M，et al. Evolution of sleep and sleep EEG after hemispheric stroke［J］.Sleep，2001，24（15）：370

　　［27］ Achermann P，Gottselig JM，Vock J，et al. Sleep EEG changes following hemispheric stroke［J］.Sleep，2001，24（15）：373

　　［28］ 李峰，张冬霞，张贵芳.脑卒中急性期的睡眠障碍36例分析［J］.中风与神经疾病杂志，2003，20（5）：450

　　［29］ 伊藤秀树.脑血管疾病急性期的睡眠障碍［J］.国外医学・脑血管病分册，1999，4：244

　　［30］ 宋景贵，李冲，张帆，等.PSD状态与抑郁症患者的多导睡眠图对照研究［J］.中国临床康复，2002，6（3）：333

　　［31］ 李冲，宋景贵，吕路线，等.脑梗死患者记忆减退与快眼动睡眠的关系［J］.临床脑电学杂志，1999，8：21

　　［32］ ubrey JB，Armstrong B，Arkin A，et al. Total sleep deprivation affects memory for a previously learned route［J］.Sleep，1999，22（1）：246

　　［33］ Indgren A，Wohlfart B，Pahlm O，et al. Electrocardiographic changes in stroke patientswithout primary heart disease［J］.Clin physiol，1994，14（2）：223

　　［34］ Kimura，Masuda K，Wakayama I.Changes in skin blood flow and skin sympathetic nerve activity in response to manual acupuncture stimulation in humans［J］.Am J Clin Med，2006，34（2）：189

　　［35］ Nicotra A，Catley M，Ellaway PH，et al.The ability of physiological stimuli to generate the sympathetic skin response in human chronic spinal cord injury［J］.Restor Neurol Neurosci，2005，23（5）：331

　　［36］ Korpelainen JT，Tolonen U，Sotaniemi KA，et al .Suppressed Sympathetic skin response in brain infarction［J］.Stroke，1993，24（9）：1389

　　［37］ 焦玲，吕如锋，张文渊，等.脑梗死患者的交感神经皮肤反应的临床研究［J］.临床神经电生杂志，2001，10（3）：139

　　［38］ Ouimet MA，Primeau F，Cole MG.Psychosocial risk factors in poststroke depression ：a systematic review［J］.Can J Psychiatry，2001，46（10）：819

　　［39］ Murata Y，Kimura M，Robinson RG，et al.Does cognitive impairment cause poststroke depression［J］.Am J Geriatr Psychiatry，2000，8（4）：310

　　［40］ Vock JR，Achermann P，Bischof M，et al. Evolution of sleep and sleep EEG after hemispheric stroke［J］.Sleep，2001，24（15）：370

　　［41］ Achermann P，Gottselig JM，Vock J，et al. Sleep EEG changes following hemispheric stroke［J］.Sleep，2001，24（15）：373

　　［42］ 王夏红，宋景贵，穆俊林，等.心理干预对脑卒中患者抑郁状态及认知功能的影响［J］.中国心理卫生杂志，2004，18（11）：777