临床心理治疗需注意的几个问题

【关键词】  心理；神经症；人际关系；疗效

　　【关键词】 心理治疗；神经症；人际关系；疗效

　　近年来，人们对神经症的研究在不断深入，治疗手段亦日趋丰富，心理治疗对神经症的转归有了较大的改善。为此，作者对神经症的心理治疗与临床体会进行了，以便与同道们进行交流，报告如下。

　　1 对神经症的认识与心理治疗的必要性

　　神经症是包括病因、发病机理、临床表现、病理和预后颇不一致的一大类精神疾病。主要表现为持久的心理冲突，使自身受到折磨与感到痛苦的情感体验，且妨碍心理功能或社会功能，但缺乏可以解释的客观病理改变,是一组常见病和多发病。通常认为神经症病前多有一定的素质和人格基础，起病与心理因素有关。我们将心理因素归纳为三个方面：（1）失：名誉、地位、金钱、爱情、亲人等的失去，便产生失落感，出现抑郁症状群，而诱发神经症；（2）变：社会、环境、人际关系、状况等因素的突然变化是诱发神经症的重要因素；（3）人际关系：感情、角色、生活处境、行为倾向、价值观等发生矛盾，对立面不能调节、排解产生心理冲突时易诱发神经症。心理治疗能帮助病人开展有益的、建设性的活动，终止痛苦性的活动；心理治疗能推动病人的自我探索，增进自知之明，而有利于建设性处理内心世界的问题，使病人的无能为力转变为自己完全有可能处理自己的问题。因此心理治疗是神经症治疗不可缺少的重要环节。

　　2 心理治疗的特殊性与人际关系

　　人际关系的特殊性概括为新的、亲密的、建设性的关系。体会深浅与提高心理治疗的水平密切相关。

　　2.1 新的关系 

　　神经症病人存在慢性的心理冲突，人际关系处理不好，不能解决现有的人际关系。在治疗过程中值得注意的是：（1）持非批评态度。不要求病人作自我批评，善于发现病人的长处、优点、给予肯定，创造良好的和谐的气氛。（2）不包办代替。病人的事情让他自己作决定，培养其独立性，不代替其作决定。（3）非道德观点（态度）。心理治疗是肯定目的，不同于思想政治工作是改变目的。弗洛伊德对心理治疗是持"中立原则"或"等距离立场"，这样有利于从心理冲突的表面了解心理深层，带政治观点则只会停留于表面，无法探索病人的内心世界。

　　2.2 亲密的关系 

　　主要是精神上的，彼此都有情感的卷入，移情在此阶段发生。衡量的指标是愉快的、畅所欲言、病人毫无保留，没有戒备感，不论自己谈什么医生都不会看不起。对医生来讲主要是诚恳和坦率。要求医患双方必须坦诚交流才能达到预期目的。

　　2.3 建设性的关系 

　　心理治疗的目的是促进病人的健康心理活动，改善自我理解、自我判断的能力，使病人能认识自我、接受自我、正确面对现实。因为只有提高病人的认识与批判能力，才能使病人增强自尊心、敢于克服困难，改善生活态度，树立战胜疾病和重新面对生活的信心。医务工作人员在心理治疗过程中以自身的言行为榜样引导病人，使医患之间、病人之间建立起良好的关系，为达心理治疗的目的奠定良好的心理基础。

　　3 对心理医生的要求与病人的选择

　　大量临床实践证实心理治疗是一种很好的医学干预措施，其治疗效果有时相当于抗抑郁药物的疗效，但个别或部分病例不能肯定心理治疗的效果。要使一种有效的治疗在临床应用中发挥出它的效能，这是一个十分复杂的过程，它受到诸多因素的影响，因此对心理医生的要求与对病人的选择是值得重视的。

　　3.1 对心理医生的要求

　　3.1.1 能力 

　　心理治疗的效果受心理医生能力的影响。曾有人设计了一个对照研究，比较能力胜任的医生与能力不确定的医生所治疗的两组病人的疗效，结果表明：两组之间治疗效果的差异随治疗次数的增加而扩大，治疗第16周末差异达显著水平，治疗结束2年末，这种差异性仍然维持。通过一系列的研究和临床观察，我们认为心理医生应接受理论、实践及督导三方面的训练，从而提高医生的治疗能力。

　　3.1.2 人格 

　　并非所有的病人都适合接受心理治疗，也不是所有的心理卫生专家都适合提供心理治疗，因为医生的人格特质与他对病人的治疗效果呈显著相关。如：医生是令人愉快的、接纳人的、鼓励人的、不太沉默的，并能帮助病人进一步理解自我［1］。医生在治疗中表现出较多的正性行为如热情和自我批评，以较少的负性行为如攻击等，都能取得较好的治疗效果。

　　3.1.3 敏感性与灵活性 

　　在心理治疗过程中，医生要运用反映、澄清、决定、认知预演、实施等技巧来确保医生接受病人信息的准确性，避免曲解病人说话的含义，如果出现了对病人的误解，只要医生能以一种灵活和接纳的姿态来讨论误解，或者接受病人表露被误解时的负性情感，那么误解就有可能被消除。但是，如果医生对病人的负性情感缺乏认识，就会有碍误解的消除，而且常常导致病人终止治疗［2］。另外，医生在实施治疗规程时是否有灵活性也会影响治疗效果，如能按照治疗规程必要时又脱离规程的医生，他们的治疗效果优于那些不按照规程或者完全照搬规程的医生的治疗效果。

　　3.2 病人方面的选择  

　　（1）病人的人格：在临床工作中发现有人格障碍的神经症与无人格障碍的神经症，接受心理治疗的效果不一样，前者效果较差；自恋型人格、边缘人格、人际交往困难、易冲动人格都不适合心理治疗。（2）病前适应好、问题少、人际关系好则治疗效果好。（3）病人期待心理治疗，有自我改变的动机，接受心理治疗能取得较好的效果。（4）具备心头脑，能区分肉体与情绪，并愿意倾诉内心活动，承认情感冲突，能与别人发生情感关系的人，接受心理治疗的效果较好。（5）病人对医生的满意程度总体上与其功能的改善和症状的减轻有显著相关；病人对治疗者不满意常常是中断治疗的原因。

　　3.3 医生与病人的相互作用  

　　（1）同盟：指病人与医生之间的人际关系，医生和病人的关系中双方接受和结盟，治疗联盟显著则有利于症状的减少。（2）医生与病人之间如何互动对心理治疗效果是有很大影响，如当医生做解释性干预时，病人产生情感反应与疗效呈正相关，如果病人产生防御反应则与疗效呈负相关。医生与病人之间的相互作用对心理治疗的疗效起激发或调节作用。

　　4 心理治疗有效的共同因素

　　大量临床实践表明，各种不同的心理治疗总体疗效并无显著差异，也没有发现任何一种心理治疗独特地优于其他治疗。正如有的心家曾提出过："没有一种类型的心理治疗对某种独特的心理问题有效"。这一结论说明不同的心理治疗的疗效可能包涵一些共同因素或共性。

　　4.1 矫正性情绪体验 

　　各种心理治疗方法虽异，但起作用都在于帮助病人摆脱沮丧和无能为力感。病人的焦虑、恐惧、沮丧等消极情绪消失则意味着医生给病人的情绪提供了矫正性情绪体验，使病人的无能为力转变为我完全有可能处理自己的问题。在治疗中医生只是调动病人的主动性、独立自主、改变其依赖性。医生不是救世主，任何医生没有可能，也没有能力给病人幸福和愉快。弗洛伊德曾经说过：心理治疗是使病态的痛苦改变为人类共有的不幸。主要是改变认知。如半瓶酒，甲称"唉！只有半瓶了"。表现抑郁情绪。乙称"啊！还有半瓶呢！"表现愉快而满足的情绪体验。故认知不同则情绪体验不一。

　　4.2 帮助病人从事新的有效行动 

　　采取满足欲望的有效行动可以减轻烦恼，因为神经症病人的压抑深，欲望被压抑到无意识摇篮里不断冲突。烦恼与欲望呈正相关，与满足欲望的有效行动呈负相关。鼓励和支持病人从事新的有效行为，可以是明确的建议和具体的指导，也可以是含蓄的、间接的。

　　4.3 提供可选择的生活态度 

　　在治疗过程中医生的生活态度会给病人以影响，医生是乐观的、对生活充满信心、敢于克服困难，以此感染病人有同样的体验，使他悟出生活的意义要靠自己去创造。如1942年大战期间被关押在集中营里的人，有三人彼此熟悉和亲近，其中一人有心理学知识，虽然体弱，他对监狱的艰苦环境渐渐适应，对前途和生活充满信心，终于熬到出狱，重见光明；而另外二人体格健壮，但对关押到狱中大失所望，认为无前途，一切完蛋，消极悲观，不久二人便相继死亡。此例子说明同样处境，但由于生活态度认识不一，得到的效果和结局有别。

　　4.4 心理医生与病人的关系应该是新的、亲密的、建设性的和谐关系

　　各种心理治疗都意味着医生与病人确立某种建设性的人际关系，这直接有利于心理障碍的缓解和症状的消除。我们期望良好的医患关系为病人"示范"，把这种示范推广到人际关系中去发挥其治疗作用，从而健康心理。

　　4.5 帮助病人随时准备接受社会影响适应环境 

　　神经症病人陷入自我冲突的圈子里或钻到牛角尖里，病人切断与社会的联系，那么在治疗中所接受的社会影响将成为他在接受其它社会影响时提供了"示范"和经验。

　　4.6 意识扩大性自我探索 

　　心理治疗帮助病人澄清问题的不同方面或问题的不同层次，找出产生苦恼的内在根源，让他思考，使之清醒地认识和领悟。心理治疗推动了意识扩大性自我探索，增进自知之明而有利益建设性的处理内心世界的问题，也就是使病人的无能为力转变为自己完全有可能处理自己的问题。

　　5 小结

　　心理治疗是有效的医学干预手段之一，可以改善或消除病人的症状，提高他们的社会适应水平，促进他们的人格成长与发展。心理治疗是从对神经症治疗开始的，所以对神经症的研究加深了。在临床实践过程中，必须从心理角度认识神经症，把握心理治疗的特殊性在于人际关系，即新的、亲密的、建设性的关系。建立良好的医患关系是为病人作"示范"，把这种示范推广到人际关系中发挥治疗作用，发展健康心理。心理治疗的种类较多，据统计目前达400余种。然而大量研究表明：各种不同的心理治疗总体疗效并无显著性差异，也没有发现一种心理治疗独特地优于其它治疗，不同的心理治疗可能来自他们的共同因素。掌握心理治疗的共同因素，将有助医生实施更适合病人的心理治疗。心理治疗的效果会受到医生、病人以及二者之间的相互作用的影响，强调心理医生接受训练是确保心理治疗有效的重要因素之一，掌握病人的人格特征也有助预测心理治疗的效果。

　　［1］Conte HR. Journal of Psychotherapy［J］.Practice And Research，2003，4（1）：43

　　［2］Rhodes RH. Journal of Counseling［J］.Psychology，2002，41（4）：473