合理治疗老年性高血压可有效预防心脑血管事件
【关键词】 高血压；老年；心脑血管疾病；预防；
【关键词】 高血压；老年；心脑血管疾病；预防；治疗
美国预防检测评估与治疗高血压联合委员会2003年第7次报告（JNC7），全球已有高血压患者10亿人。我国抽样调查结果显示，现有高血压患者超过1亿人。老年人高血压的患病率高达50%左右，据此统计我国老年人高血压人数高达5000万。每年因高血压导致的心、脑、肾脏疾病而死亡的人数近1200万。心血管疾病是引起死亡的主要原因，高血压作为一个重要的危险因素参与心脑血管事件的发生。收缩期高血压是老年高血压中的一种常见类型，其主要转归为脑血管病，在一级高血压水平的死亡病例中，致死性脑卒中占44%，1997年我国因脑血管病死亡者已跃居首位，脑血管病的患病人数约为300余万。我国29个省市自治区脑血管疾病流行病学调查表明，高血压是脑梗死的首要危险因素之一，其发病率是心肌梗死的5倍。人群中单纯收缩期高血压(SBP≥160mmHg，DBP＜90mmHg）60～90a的人群占6%，70～90a占12%，80～90a占19%。然而，根据1997年卫生部及中国预防院的统计报告，在门诊就诊的患者中，虽然年龄＞65a的老年高血压患者的知晓率可达80%，但控制率仅为28%。因此我国老年高血压处在发病率高、致残率高而控制率低的状态。若将人群血压水平控制在理想水平，可预防80%的脑卒中事件和37%的冠心病事件。46%的脑卒中和67%的冠心病事件发生于一级高血压和正常高限血压的人群中，由此可见，不仅要对二、三级高血压进行治疗，而且要重视对一级高血压的积极治疗，这对防止心肌、脑血管事件是非常重要的［1］。对于老年高血压患者收缩压的控制一直面临着挑战，对控制老年高血压的关注逐渐从对舒张压治疗的重视变为收缩压和脉压差的控制。
1 老年人高血压的特点
老年人血压的重要特点之一是随年龄的增长而升高，故老年人高血压的诊断标准几经修正。鉴于血压的升高与其引起的心血管事件和死亡率呈线性关系，故WHO和JNC7仍将老年人高血压的诊断标准定为≥140/90mmHg。老年高血压有以下特点。
1.1 收缩压（SBP）和舒张压（DBP）分离现象
即DBP正常或轻度升高，而SBP明显升高，约50%为单纯收缩期高血压。这主要是由于动脉硬化使SBP增高，但血管壁回缩力变小，致使DBP下降。脉压差（PP）越大，动脉硬化程度可能越重。单纯收缩期高血压是心血管病死亡的重要危险因素之一。
1.2 合并症多
老年高血压患者合并其他疾病较多，如糖尿病、高尿酸血症、高脂血症、肥胖症等，从而加速了动脉硬化的进程，引起心、脑、肾等重要脏器的并发症。
1.3 并发症多
由于老年高血压患者病史长、血压控制不理想，高血压引起的并发症明显增多，如心绞痛、心肌梗死、脑卒中、心肌肥厚、肾功能异常、间歇性跛行等。其心血管病死亡率以及总死亡率显著高于同龄正常人。SBP随着年龄的升高，发生冠心病、脑卒中、心力衰竭的比例增加，且较DBP升高的危险性更大。
1.4 假性高血压
表现为用普通袖带式血压计所测血压值明显高于动脉内血压直接测量数值。其原因可能与肱动脉硬化有关。临床上若发现肱动脉、桡动脉触诊有条索感，X光胸片显示主动脉强直、僵硬、钙化者，诊断高血压要慎重，部分假性高血压常表现为单纯性SBP升高。假性高血压的鉴别：先触知患者肱动脉或桡动脉，然后用袖式血压计测肱动脉血压，再将气袖加压至超过SBP10～20mmHg,此时若能触知患者肱动脉或桡动脉者为Osler氏征阳性，提示患者有显著动脉硬化，其血压计所测值可高于动脉内实测值10～15mmHg。对此类患者诊断高血压要慎重，必要时可直接测量动脉内压。
1.5 直立性低血压
多见于从蹲位到站立或从站立到蹲位，起床后由卧位到坐位（速度偏快），血压突然下降时可能会出现头晕，甚至摔倒。这可能与老年人压力感受器调节血压功能减退有关，也可能与血管收缩因子活性下降、功能失调或分泌量不足有关。故建议老年人起床时至少静卧30s再从床上慢慢坐起，然后采取双小腿下垂姿态至少静坐30s再慢慢站立，站立后手扶桌椅或其他固定物静立30s后再活动。
1.6 高血压症状不典型
大多数老年高血压患者的临床表现与血压值高低不成比例，患者血压很高，有的甚至SBP＞200mmHg，而自己毫无觉察，但这并不表明患者不合并靶器官损害。
1.7 高血压波动大
老年高血压在一日之内血压波动很大，多数老年高血压患者晨起后血压急剧升高，夜间血压明显下降，这是夜间脑缺血或脑血栓形成的重要原因之一。其产生机制可能与老年人存在不同程度的器官退行性病变，体内各种血压调节因素失衡有关。偶测血压很难对老年人高血压的病变做出准确评估，故有必要对老年人高血压进行动态血压观察和评估。
1.8 对降压药物反应不一［2］
由于老年高血压的血压波动大，所以对同一种、同一剂量的降压药在不同时间内的反应不一致，尤其是晨后血压波动更大。因此治疗老年高血压要经常监测血压，及时调整用药剂量。
1.9 治疗顺从率、控制率低
卫生部及中国预防科学院的统计报告显示，在门诊就诊的患者中，＞65a的老年患者高血压的知晓率虽然已达80%，但血压控制率仅达28.2%。许多老年人是以心脑血管急症入院后才发现患有高血压病。因此，老年人到看病无论就诊哪一个科，都应常规测量血压，以便早期发现、早期治疗。
2 SBP升高及PP增大对心脑血管的影响
近几年的许多大规模临床试验和流行病学研究证实，PP增加及SBP增高是与预后发生心脑血管事件关系更为密切的因素。在对于上千例24hSBP的观察发现，SBP＞140mmHg比SBP＜110mmHg的生存率降低18%。在EWPHE、SyestEur、SyestChina的三个临床试验中观察了7929例高血压患者的SBP及PP的变化，提示当SBP恒定在160mmHg时，DBP低(75mmHg)比DBP高(95mmHg)的患者2a末的心血管事件发生率增高了12%。说明PP越大的高血压患者死亡率越高。在冠心病的临床试验中也发现PP在100mmHg比在40mmHg的高血压患者中发生冠心病的风险上升1.5倍。
在老年高血压患者中有更高的单纯收缩期高血压现象的同时PP增大，发生心脑血管事件率较高。有调查发现，在65～85a的老年高血压患者中SBP＞140mmHg，DBP＜90mmHg的占62.2%，而DBP＞90mmHg的仅占8.2%。在近期公布的一个老年高血压生存分析研究中，对9431例年龄在65～102a的老年SBP高血压患者随访10.6a，在随访期间有2304例死于心脑血管疾病。分析结果提示：SBP控制在＜130mmHg，DBP控制在80～85mmHg的高血压患者死亡率最低，而SBP＞160mmhg，DBP＜70mmHg的患者死亡率最高。SBP与PP是死亡率的强预测因子，PP＞77mmHg的老年高血压患者发生心血管事件的风险是PP＜50mmHg的2.13倍。老年高血压患者中有更高的单纯收缩期高血压现象同时PP增大，发生心脑血管事件率较高。近年我国在对10076人进行的心血管危险因素基线调查中发现，PP≥47mmHg的患者冠心病事件发生率为10.5/10万，相对危险指数(RR)为4.68；而PP＜40mmHg的冠心病患者的发生率为2.6/10万，RR仅为1.17。当PP≥47mmHg时脑卒中事件的发生率为48.1/10万，RR为6.83；而PP＜40mmHg的患者脑卒中发生率为12.3/10万，RR仅为1.77。从而提示PP增大预测着心脑血管事件的危险。2001年Circulation杂志公布了美国Framingham的一项老年高血压研究调查结果，发现有近80%的老年高血压患者属于单纯收缩期高血压，在＞60a的老年人SBP及PP是判断高血压的主要成分。
SBP增高及PP增加实际上是大动脉僵硬度增加的结果。正常状态下大动脉可以缓冲左心室射血产生的流量和压力波动，动脉扩张性降低的主要表现为动脉僵硬性增加。因为压力波动的发生部位距升主动脉较近，结果就增加了主动脉和心室收缩期压力，降低了舒张期压力，因此大动脉缓冲功能的降低会导致SBP升高，DBP水平降低，PP增大。大动脉弹性降低，僵硬度增加，顺应性下降及扩张性减弱是包括高血压在内的许多心血管危险因素导致的早期血管功能改变，晚期在动脉硬化的基础上可能加重这一病理变化，从而促进了脑卒中的发生及。
3 降压对心血管病的预防作用
降压治疗的最终目标是阻止血管病变的发生与发展和降低心血管事件的发生率与死亡率。从血管造影技术应用于临床以来，对血管病变的干预始终局限于通过解除管腔局部机械阻塞而达到治疗的目的。随着对血管病变的深入了解，认识到血管结构及功能与各种心血管并发症的发生有关。因此，早期发现和干预血管壁病变是延缓和控制心血管事件发生的根本措施。
已有研究表明，60a的高血压患者24hPP与每搏量呈正相关，与动脉顺应性呈负相关，而＞60a者则PP仍与动脉顺应性呈负相关。因此，动脉弹性的变化在老年收缩期高血压的研究中越来越受到重视。在对老年收缩期高血压的大型临床试验中发现，采用钙离子拮抗剂积极长期的达标降压治疗，可以使卒中的风险下降42%，冠心病的风险降低26%，心力衰竭的危险下降29%，所有心血管的危险降低31%。同时在近期公布的国际临床试验结果中发现，钙离子拮抗剂、ACEI两类药对降低老年收缩期高血压效果较好。
4 老年高血压的治疗原则
治疗老年高血压要达到什么目标水平，至今尚无明确结论。WHO和JNC7并没有规定老年高血压的降压目标。在治疗老年高血压时应注意以下几个问题。
4.1 治疗老年高血压，尤其是治疗老年单纯收缩期高血压时，宜选用作用平和、缓慢的制剂，如利尿剂和长效钙拮抗剂及ACEI等，在血压控制到＜140/90mmHg以后，常规给予抗凝剂治疗，定期测量血压并随时予以调整剂量。
4.2 降压速度不宜过快。降压药应从小剂量开始应用，逐渐增加剂量，逐步降压，多观察药物的治疗反应，特别是体质较弱的患者更是如此。有些老年人SBP降至120～130mmHg时即处于半嗜睡状态，而降至150～160mmHg时却可以自理。因此，对这类患者不易将其血压降得过快、过低。
4.3 JNC7推荐介绍的六大类降压药物（利尿剂、血管紧张素转化酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、β受体阻滞剂、钙拮抗剂、醛固酮）均可用于老年高血压患者。应根据患者是否并存其他心血管病的危险因素和靶器官损害情况，选择合适的降压药物，除非为轻度高血压，一般均应联合用药，以更好地降压和减少药物不良反应。
4.4 降压治疗过程中不仅要注意观察降压的治疗反应，还要注意心、脑、肾等重要脏器的反应。治疗合并脑供血不足的高血压病患者，宜选用ACEI、钙拮抗剂和利尿剂；治疗合并肾功能受损的高血压患者宜选用ACEI和钙拮抗剂；治疗老年高血压心力衰竭时，应先合理降压、利尿后，再用强心剂，常规应用ACEI，以血压降至140/90mmHg为宜，过低可能影响脑和冠状动脉供血。使用ACEI时宜选用依那普利（2.5～40mg・d-1）或雷米普利（1.25～20mg・d-1），不宜选用卡托普利（开博通），以预防肾功能减退。该类患者不宜使用硝苯地平、维拉帕米（异搏定）和硫氮酮，可使用氨氯地平；治疗急性冠状动脉综合征时，不宜使用短效二氢吡啶类钙拮抗剂，若必须使用时则应与β受体阻滞剂合用。
4.5 老年高血压患者常合并多种疾病，如糖尿病、高血脂血症、肥胖症、高尿酸血症，应一并予以治疗，减肥本身就有降压作用。同时要注意降压药对这些疾病的不良影响。这四种合并症均不宜首选噻嗪类利尿剂。由于老年高血压病患者常合并动脉硬化，血管壁回缩力差，故DBP偏低，PP大，降压治疗时应特别注意DBP不能低于60mmHg，否则会影响脑和冠状动脉血供。
4.6 对已发生过脑卒中的患者，血压有可能自发性下降，若血压不达标，仍要坚持降压治疗，这对预防再次脑卒中肯定有益。这类患者应首选血管紧张素转化酶抑制剂［3］。对于发生高血压急症的患者的治疗原则不同于一般高血压，应根据不同情况予以合理降压。
［1］ 赵冬，吴光苏，王薇，等.11省市队列人群基线血压和7年累积心血管发病危险性的前瞻性研究［J］.中华心血管杂志，2001，29(10)：612
［2］ 张延杰，吴时达.1999年世界卫生组织及国际高血压协会高血压处理指南［J］.第4次修订版.心血管病学进展，1999，20(3)：177
［3］ 孙守玲.第五届国际卒中会议及第二届地中海卒中会议简介［J］.中华心血管病杂志，2001，29(9)：572
