微创经皮钢板内固定治疗下肢骨折
【摘要】 目的：探讨微创经皮钢板内固定下肢骨折的临床疗效。方法：运用微创经皮钢板内固定技术治疗下肢骨折65例，术后早期功能锻炼。结果：65例病例均获随访，时间18~24个月，平均20个月。骨折临床愈合时间8~14周，平均12周。无骨折延迟愈合及不愈合，无感染及内固定失败并发症。结论：微创经皮钢板内固定法符合生物学固定原则，有利于骨折愈合，是治疗下肢骨折的有效方法。
【关键词】 股骨 胫骨 骨折 内固定 微创 经皮钢板内固定
Treatment of Fracture in Lower Extremity Using Minimally Invasive Percutaneous Plate Osteosynthesis
Abstract： Objective： To investigate the clinical effects of minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis(MIPPO) in the treatment of fracture in lower extremity. Method： 65 cases of lower extremity fractures,were treated with MIPPO and early recovery movement. Result： All the patients were followed up for 18~24 months after operation,average 20 months.All the fractures were healed with an average healing time of 12 weeks(8~14weeks)without delay union and nonunion,no inflammation and internal fixation failure happened. Conclusion： Minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis is according with biological osteosynthesis,and with the adwantage of accelerating bone healing ,is a safe and effective technique in the treatment of fracture in lower extremity.
Key words： Femur； Tibia； Fracture； Internal fixation； Minimally invasive； Percutaneous plating
三十年来AO技术早已普及，国内积累了近二十年的经验，确实证实了若干相当复杂的骨折经AO技术处理后获得了前所未有的疗效，但同时也陆续发现了一系列致命的缺点和问题,在不断改进和提高中，AO学派从原强调生物力学固定的观点，逐渐演变为以生物学为主的观点：BO(Biological Osteosynthesis),生理的、合理的接骨术的观点。生物学固定必须充分重视局部软组织及骨的血运，骨折端弹性固定而无加压。根据BO理念，2004年5月以来我们使用钛制接骨板应用桥接技术治疗下肢骨折65例，疗效满意。
1 资料与方法
1.1 一般资料：本组65 例 ，男42 例，女23 例。年龄21~57岁 ，平均34.5岁。车祸伤38例，重物砸伤16例，直接外伤10例，其他原因1例，其中开放骨折10例 ：Ⅰ度7例 ，Ⅱ度3例。骨折部位：股骨髁上骨折12例，胫骨平台骨折20例，胫腓骨远端骨折32例，股骨粗隆下骨折1例。24h内手术18例，24h至1周37例，1周后手术10例。
1.2 治疗方法：本组65例经诊断入院后即行患肢石膏托外固定或行骨牵引固定，患肢及踝常规功能锻炼。术前根据病人的身高及骨折部位，选择合适的接骨板，并依据骨骼标本预弯接骨板。不同部位的骨折，选用不同的接骨板：股骨粗隆间、粗隆下骨折，选用DHS或DCS，股骨髁上骨折选用DCS，胫骨近端骨折选用高尔夫钢板，胫骨远端骨折选用解剖型钢板，腓骨骨折选用1/3管状钢板 。术中采用硬膜外麻醉，骨折远近端处各切2个小切口（长约3~5cm），在C臂电视X光机透视下，根据手感及下肢力线进行间接复位，将预弯的接骨板经骨膜外皮下隧道置入，在骨折远近两端根据稳定程度分别用3～5枚螺钉双皮质固定，骨折局部的皮肤不做切开。术后应用石膏托固定,d2进行康复功能锻炼（肌肉等长收缩，踝关节旋转活动等），5d后CPM髋膝关节活动,骨折线模糊后循序渐进的开始下地负重。
2 结果
65例病例均获随访，时间18~24个月，平均20个月。手术切口无感染，均达到一期愈合。下肢力线良好，骨折临床愈合时间8~14周，平均12周，骨性愈合时间6~10个月，平均8个月。胫腓骨远端骨折及股骨粗隆下骨折病人膝踝关节功能正常，股骨髁上骨折和胫骨平台骨折病人踝关节功能正常，膝关节活动度平均0°（伸）~110°(屈）。所有病例均未出现钢板、螺钉松动断裂等内固定失效表现。
3 讨论
下肢骨折往往都是由很大的暴力或剪力所致，局部血运已造成很严重的破坏，断端又不稳定。在治疗过程中若无微创的概念去指导每一个治疗环节，如搬运不当、粗暴复位、粗糙手术，无疑对尚残留的血运是火上浇油。Micuaut等［1］的研究证明钢板内固定技术的成功有赖于骨折部位的血液供应。Farouk等［2］发现皮下置入钢板内固定不会对骨骼的动脉穿支和营养血管产生危害，骨膜和骨髓有良好的血流灌注；而切开钢板内固定对骨骼的动脉穿支干扰达86%。
传统的AO技术处理四肢骨折为保证骨折“坚强固定”而进行广泛的软组织剥离，常造成伤口愈合不良、切口感染和骨延迟愈合、骨不连接等后果。为此，Gerber、Palmer等AO学者提出了生物学固定(Biological Osteosynthesis, BO)的新概念，强调了骨的生物学环境对骨折愈合的重要性，强调了骨折局部血运的保护，由“以生物力学”为主转化为“以生物学为主兼顾生物力学”。在临床上从以下三方面来体现［3］。①复位：由直接复位转为间接复位。不过分强调解剖复位，更不允许以牺牲血运为代价强求解剖复位。②固定物 减少固定物对骨骼所造成的损害。如部分接触钢板、点状接触钢板、甚至无接触钢板。统称为MIPO( minimally invasive plate osteosynthcsis)。③固定方式 ：同样是为了减少对骨折局部血运的干扰，采用架桥式固定。如长跨度、低密度固定，即大跨度的钢板和较稀疏的固定骨折块的螺钉。研究表明，“间接复位，生物学固定”的临床疗效优于“解剖复位，坚强内固定”［4］。
本组病例应用了微创经皮钢板内固定技术（MIPPO）进行骨折的复位，避免干扰骨折局部，利用牵引间接复位技术，采用正骨八法把持上下两骨折段来恢复骨折的对线和对位关系。蝶形骨块或粉碎骨片的回拢复位可借用平顶钢针经皮推助，保护软组织铰链，严禁为了强求解剖复位而加重破坏局部血运。Baumgaertel等［5］用羊股骨作粉碎性骨折解剖复位和间接复位对比实验后，认为间接复位对骨折血运破坏小，骨折愈合快。
本组病例均采用了下肢异形钛合金接骨板于骨膜外皮下置入，不与骨折局部直接接触，仅用3～5枚螺钉固定骨折上下端，以期达到弹性固定、二期骨愈合的目的。应用架桥式固定技术 ，使用3～5枚螺钉将接骨板两端牢固地固定在骨折远近端，符合“BO”原则。应用长的钛合金接骨板跨越骨折片或粉碎段，在接骨板两端固定会经受较大的变形外力。由于弯曲应力分布于较长的接骨板节段内，因此单位面积内的应力相对较低，从而降低了接骨板内固定失败的风险［6］。骨折架桥式固定属于弹性内固定，骨折间隙存在微动，Goodship AE等［7］认为一定程度内的微动可刺激骨痂形成并加速骨折愈合。架桥式固定技术在下肢常用于：股骨近端骨折、股骨髁上骨折、胫骨近端骨折、胫骨远端骨折及腓骨中下段骨折。
微创经皮钢板内固定技术（MIPPO）是将医源性的创伤尽可能减少到最低限度，从而获得更加理想的效果。充分保护骨折局部血运，不强求解剖复位，避免粗暴手法是保证手术疗效的重要前提。
手术体会：①手术时机很重要，要在肢体还未明显肿胀时或已消肿出现皮纹征时手术。②不显露骨折局部，充分保护骨折局部的血运，不强求粉碎骨折的解剖复位，达到功能复位即可。③如复位较大的骨块，也要保持其供血的软组织蒂。远离骨折部位进行复位以保护软组织铰链。④使用低弹性模量，生物相容性较好的内固定器材。⑤减少内固定物与所固定骨间的接触面。⑥术中应用C臂电视X光机监测⑦尽可能减少手术暴露时间。⑧在保护患肢的情况下，术后早期进行功能锻炼。
综上所述，微创经皮钢板内固定法符合生物学固定原则，有利于骨折愈合，是治疗下肢骨折的有效方法。
【】
［1］ Miclau T, Martin RE. The evaluation of modern plate osteosynthesis［Ｊ］.Injury,1997,28（1）:3-6．
［2］ Farouk O, Krettek C, Miclau T et al. Minimally invasive plate osteosynthesis: does percutaneous plating disrupt femoral blood supply less than the traditional technique［J］． Orthop Trauma,1999,13:401-406．
［３］ 王亦璁.如何理解合理的骨折治疗［Ｊ］.中华创伤骨科杂志，2002, 4：1-3．
［4］ Baumgaertel F, Gotzen L. The" biological" plate osteosynthesis in multiframent fracture of the para-articularfemur,a prospective study［J］. Unfallchirurg,1994，97(2):78-84．
［5］ Baumgaertel F, Buhkl M, Rahn BA . Fracture healing in bioliogica plte ostcosynthesis［Ｊ］．Injury，1998,29（3）:c3-c6.
［6］ ［瑞士］T.P.鲁迪，［英］W.M.墨菲．骨折治疗的AO 原则［Ｍ］．北京：华夏出版社，2003.221-228．
［7］ Goodship AE, Kenw right J . The influence of induced in icrom ouemcnt upon the healing of experimental tibial fracture［J］.Bone Joint Surgr(br),1985,67(4): 650-655．
