老年慢性疼痛的评估与治疗

【关键词】  慢性疼痛

    【摘要】  探讨老年病人慢性疼痛的诊断及中存在的问题，综述疼痛评估方法及治疗方法的进展，为提高老年慢性疼痛病人的诊疗质量提供。

　　【关键词】  老年病人；慢性疼痛；诊断；治疗
   
　　研究显示，老年慢性疼痛发生率为25%~50%，其中45%~80%疼痛症状明显者需要接受长期的治疗和护理。慢性疼痛的存在严重影响老年人的生活质量，并可引起心理和精神状态的改变，导致抑郁、焦虑、自卑甚至厌世情绪的发生［1］。随着全球人口老龄化程度的日趋加重，关注老年人的身心健康，控制治疗疼痛，提高生活质量显得十分重要。

　　然而，许多老年慢性疼痛并未得到充分的治疗。主要原因［2］：（1）患者对病情重视不够。多数老年人认为疼痛是伴随年龄增长而出现的现象，或因为害怕疼痛预示严重疾病的存在而不予报告，或在描述症状时刻意避免使用疼痛等字眼；（2）由于老年人感觉和认知功能的降低削弱了他们感知和表达疼痛的能力；（3）医护人员对某些常见疼痛缺少足够的认识，未予以重视；（4）医护人员询诊不细致造成漏诊，这在认知功能障碍的患者更易发生；（5）治疗过程中阿片类药物用量不足。因此，对老年患者疼痛水平进行全面客观的评价是进行合理有效镇痛治疗的前提。

　　1  慢性疼痛的评价

　　既包括疼痛程度本身的评价，也需要对患者进行身体状况、精神和社会情况进行综合评估。

　　1.1  疼痛程度评价［3］  疼痛程度的评价是老年慢性疼痛评估的重点。主要方法有以下4种。

　　1.1.1  语言表述评价法  根据病人疼痛主诉进行评价，或让病人根据自身的病情从事先设计的多种疼痛描述中做出选择，且以后者较常使用。如McGill疼痛调查表(MPQ)，用5种语言从轻到重表达102种痛觉，按照选择的习惯顺序排列，分为1~5级表示疼痛强度，根据选择的言语数，从感觉、情绪等方面对疼痛程度和性质进行综合评定。

　　1.1.2  数字评价法  （1）直接数字评价法：将痛感最剧的疼痛设为10分，无疼痛状态设为0分，让患者或旁观者打分。也可采用20分为满分的评价方式。该类方法不适用无法将自己的疼痛程度用数字表达的患者。（2）尺度法（又分4种）：视觉模拟评分（VAS）法，是将疼痛强度分为10级，依次标记在直线上让患者选择的方法。该方法简单、有再现性，能用数值表达患者的疼痛程度；VOS法，告知患者0代表无痛，10代表极痛，让患者进行口头疼痛评分的方法；Face scale法：将代表疼痛程度的面部表情以漫画形式画出，让患者选择最符合自己的表情。该方法较适合高龄患者及3岁以上小儿；面部VAS法：把Face scale和VAS结合起来，用Face scale法选择疼痛程度，评价者将结果数字化，是近年疼痛门诊常用的评价方法。

　　1.1.3  神经选择性电流知觉阈值检查  即自动定量电生诊断法的电流知觉阈值(CPT)及疼痛耐受阈值(PTT)评价法。是近年起来检测感觉神经功能的新方法，能对感觉神经功能进行客观、定量的无创测定。对皮肤厚度、体温、组织水肿等几无影响，且有高度再现性。选择3种不同频率的经皮电刺激，可使结果出现神经选择性。2000Hz刺激以Aβ纤维为主，250Hz刺激以Aδ纤维为主，5Hz的刺激以C纤维为主。缓慢增加电流量，最初的知觉值为CPT，最大耐受强度值为PTT。在疼痛门诊，CPT、PTT评价法常作为带状疱疹后神经痛及CRPS等神经因素为主的各种慢性疼痛的评价方法。

　　1.1.4  药物试验性治疗(DCT)  对原因不明的慢性疼痛，静脉注射镇痛作用机制不同的药物，观察其反应可判断疼痛机制，确定治疗方针。常用的药物有酚妥拉明、巴比妥类、吗啡、氯胺酮、利多卡因等。

　　1.2  患者身体、精神及社会状况的整体评价  为调动各方面积极因素，对老年慢性疼痛的治疗发挥越来越重要的作用［4~6］。

　　1.2.1  身体状况评价  通过询问病史，体格检查，了解疼痛特征、强度、发作时间、部位以及相关症状、疼痛缓解的相关资料，判断疼痛是否影响患者工作、生活、娱乐和社会活动，这些都可作为疼痛评价的内容。另外，也可根据患者的面部表情、姿势、活动、说话声音作为评定疼痛程度的参考依据。

　　1.2.2  精神状态评价  医学认为疼痛与个人对疼痛的敏感性(痛阈)有关。慢性疼痛是“与实际或潜在组织损伤有关的不愉快的感觉及情感体验”。慢性疼痛总伴随着情绪反应，它包括情感、认知、动机以及生理多种成分在内的复杂的生理心理过程。慢性疼痛可以加重情绪障碍，甚至引起抑郁症的发生，一些慢性疼痛患者常有明显的认知功能、扭曲和无助感。同样，情绪变化也会对疼痛产生影响。当人们紧张、害怕、受惊、愤怒、焦虑时，就会觉得遭受的痛苦经历更强烈，反之对爱和被关心的感受使其对疼痛耐受的阈值提高，克服疼痛带来的不适感。精神因素评分可使用自评量表评定法或其他心理、焦虑因素评分法进行。

　　1.2.3  社会活动评价  慢性疼痛也会影响到患者的社会活动。而社会活动的减少可使患者与他人产生隔阂，变得孤独，助长消极心态，痛阈降低，对疼痛的敏感性增加。另外，疼痛疾病引起家务劳动的再分配，家庭支出、家庭承受能力和家庭对患者照顾方面的改变，这些也应作为评估的内容加以考虑。

　　1.3  注意事项［2］  如果老年患者出现新的疼痛或原有疼痛加重，应注意是否有恶性病变存在或发生的可能。可从以下几方面来观察判断：（1）疼痛程度加重且迅速；（2）常用止痛药物疗效不明显；（3）夜间痛发作频繁；（4）疼痛性质为放射性的根性疼痛；（5）体质改变，如体重下降、发热、倦乏等；（6）原有恶性疾病病史。发现以上情况应及时诊治，以免延误。

　　2  治疗

　　2.1  治疗原则  应遵循3个原则［2,4,5,7］：（1）明确诊断，积极对因治疗。许多情况下，疼痛常常是疾病的一种临床表现，如肺癌时可仅表现为不明原因的胸痛。因此，治疗前排除肿瘤和器质性疾病是非常重要和必要的。对继发于肿瘤、糖尿病等疾病所产生的慢性疼痛应以控制原发疾病为主。椎管狭窄或骨性关节炎造成的慢性疼痛，应认识到完全缓解或治愈这些疾病常常不可能。适当药物治疗的同时应加强心理支持治疗，以维持正常的生理状态为目的。某些与神经精神性疾病如抑郁症或老年痴呆等有关的慢性疼痛，治疗时则必须两方面兼顾。对于多种疼痛混合存在的病人治疗时还应根据实际情况进行调整。（2）病理治疗和心理调节同步进行。老年人与外界联系较少，生理及心理上的痛苦难以得到及时的倾诉和理解，因而许多老年疼痛患者存在着不同程度的心理问题。治疗前应进行适当的心理状况评估，并予以适当的治疗。通过应用理疗、生物反馈、行为调整或其他社会心技术等多学科治疗技术可减少或消除药物治疗。(3)多种方法综合治疗。慢性疼痛多病程长且影响因素繁多，特别是老年慢性疼痛使用一方法治疗往往难以奏效，而多种方法的综合治疗则可达到较好的疗效。多重疗法定义为在一名医师指导下，联合使用不同疗法以获得疗效相加或降低副作用的目的。包括联合神经阻滞和药物治疗、康复治疗(如理疗)与神经阻滞或药物治疗、不同类型药物的联合治疗。如果某项治疗存在不能接受的副作用，应考虑多重疗法。多重治疗还可减少单一疗法随应用频率或药物剂量逐步上升而引起的副作用。

　　2.2  治疗措施  除了上述多学科治疗和多重治疗外，还包括［3,7］以下几方面治疗。

　　2.2.1  镇痛辅助药  抗抑郁药、膜稳定剂、非甾体类抗炎药。这些药物有助于减轻疼痛、改善睡眠，具体药物和剂量应因人而异，同时应注意监测其不良反应。

　　2.2.2  局部交感神经阻滞  应由麻醉医师执行。为了确保审慎地使用局部交感神经阻滞，应定期进行监测以评估其利弊。

　　2.2.3  皮质类固醇注射疗法  局部注射皮质类固醇前应进行直接神经学评分，并监测其对健康的影响，包括镇痛效果、功能以及对局部组织和下丘脑-垂体-肾上腺轴的影响。

　　2.2.4  神经刺激疗法  经皮电神经刺激法(TANS)简单且危险性低，是诊所或家庭早期治疗的理想选择，也可作为其他治疗手段的辅助。外周神经刺激法(PNS)仅适于单一外周神经病变且对诊断性局部神经阻滞或刺激试验有反应者。脊髓刺激法(SCS)不是一线疗法，口服药治疗无效后可考虑使用。SCS对外周神经痛或脊髓病变(如蛛网膜炎、脊髓空洞症、脊髓伤、多发性硬化)引起的疼痛有效，应用前须进行经皮电刺激试验。

　　2.2.5  阿片类药物  当其他疗法如治疗慢性疼痛无效时可考虑使用阿片类药物，应根据病人需要选用全身用药或神经轴用药。阿片类药物的使用须考虑到病人的需要，还须依据有关法规。应权衡阿片类药物的镇痛优点及长期使用的不良后果。同时还需要对被治疗者进行随访评估，并签署毒麻药应用协议。

　　2.2.6  神经毁损技术  是用化学品(如酒精或酚)或热损害(如射频或冷冻)破坏神经组织的镇痛方法。施行神经毁损前应使用局麻、成像或电刺激确定穿刺针的位置。尽管报道的神经毁损引起的副作用发生率很低，但也存在对对病人带来灾难性的可能。如麻痹、传入神经阻滞痛、括约肌失控或阳痿、再生痛、神经痛等。神经毁损技术应作为疼痛综合治疗的一部分，在其他治疗失败后作为最后手段。

　　2.2.7  其他方法  包括：（1）内镜引导下手术：对一般疗法有抵抗的慢性腰腿痛患者，如腰椎间盘突出、腰椎滑脱、腰椎管狭窄等有效。（2）光纤疗法：利用光能照射缓解疼痛，常用的光纤疗法设备有低输出He-Ne激光、半导体激光，近红外线治疗机、氛光治疗机等。光纤疗法的适应证非常广泛，如带状疱疹后神经痛、风湿性关节病等。（3）电针治疗：主要通过电针刺激经穴发挥治疗作用。常用的有吉川低频电针疗法(EAT)，分为肌脉冲、神经脉冲、椎间关节脉冲、皮下脉冲等。这些非侵袭疗法，如针灸治疗、光纤疗法等正在被广大疼痛患者所接受。

　　总之，老年人的疼痛是医学上急需解决而尚未解决的问题。努力提高医务人员对慢性疼痛的诊疗水平，积极开展对老年慢性疼痛的研究和治疗，对帮助老年人走出疼痛困扰，提高生活质量十分有益。

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　　1  徐建国.摆脱疼痛折磨,享受轻松生活.老年医学与保健，2005,11(3):130-131.

　　2  娄强.老年病人规范化疼痛治疗的原则.老年医学与保健,2005,11(3):182-183.

　　3  郭恒岳，菅原正秋.慢性疼痛的评价与治疗.全日本针灸学会杂志,2004,54(2):120-136.

　　4  白克镇,杨虎权,黄祖芳,等.慢性疼痛与情绪障碍及其治疗.神经疾病与精神卫生,2004,4(5):395-397.

　　5  Blumcr D, Heibronn M. Chronic pain as a variant of depressive disease, the pain-prone disorder. J Nerv Ment Dis,1982,170:381-406.

　　6  李凌江.精神病症的生存质量研究.康复,2000,4(8):1304-1305.

　　7  Practice cniclelines for chronic pain management: a report by the american society of  anesthesiologist task force on pain management, chronic pain section. Anesthesiology,1997,6:995-1004.