腹腔镜手术诊治特殊部位异位妊娠的价值
【摘要】 目的:探讨特殊部位异位妊娠的临床特点及腹腔镜手术的可行性与手术方法。方法:回顾性分析2002年5月至2006年4月间我院采用腹腔镜手术诊治异位妊娠506 例，其中特殊部位异位妊娠22例的临床资料包括输卵管间质部妊娠8例，子宫残角妊娠3例，子宫肌壁间妊娠2例，腹腔妊娠2例，卵巢妊娠4例，输卵管残端妊娠3例。结果:22例特殊部位异位妊娠的临床特点:平均停经时间以卵巢妊娠最短，输卵管间质部妊娠最长;血β-HCG以输卵管间质部妊娠及子宫残角妊娠者较高，输卵管残端妊娠及卵巢妊娠者较低;22例特殊部位异位妊娠中除2例中转开腹外，其余均经腹腔镜手术完成，成功率90.91%。手术时间20～80min，平均45min，平均住院3～5d，术后7～21d血β-HCG降至正常。结论:腹腔镜早期诊治特殊部位异位妊娠手术安全可行。
【关键词】 早期诊断; 特殊部位异位妊娠; 腹腔镜手术
近20年来异位妊娠的发生率逐年升高，腹腔镜手术的问世，为异位妊娠的早期诊断和治疗谱写了新的篇章，逐渐成为异位妊娠早期诊断及治疗的首选手术方式［1］。对输卵管间质部妊娠、子宫残角妊娠、子宫肌壁间妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、输卵管残端妊娠等特殊部位异位妊娠，因病例少，腹腔镜手术的经验尚不够成熟。现将我院近4年间腹腔镜手术诊治特殊部位异位妊娠22例的临床资料进行了回顾性分析，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料2002年5月至2006年4月我院采用腹腔镜手术诊治异位妊娠506 例，其中特殊部位异位妊娠22例，包括输卵管间 质部妊娠8例，子宫残角妊娠3例，子宫肌壁间妊娠2例，腹腔妊娠2例，卵巢妊娠4例，输卵管残端妊娠3例。患者年龄19～41岁，平均28±3.2岁，3例为首次妊娠，19例有人工流产史。
1.2临床特点患者均有停经、腹痛、血β-HCG升高，B超检查宫内无孕囊，盆腔有包块，除3例输卵管间质部妊娠，2例子宫残角妊娠无阴道出血及腹腔内出血外，其余均有阴道出血及腹腔内出血。血β-HCG以输卵管间质部妊娠及子宫残角妊娠者较高，输卵管残端妊娠及卵巢妊娠者较低， 平均停经时间以卵巢妊娠最短，输卵管间质部妊娠最长。除术前4例高度可疑为输卵管间质部妊娠外，其余均误诊为输卵管妊娠。 见表1。
表1 6种特殊部位异位妊娠临床特点比较（略）
注:* 输卵管间质部妊娠和子宫肌壁间妊娠、腹腔妊娠、卵巢妊娠、输卵管残端妊娠比较， P<0.01; ** 子宫残角妊娠 和子宫肌壁间妊娠、腹腔妊娠、卵巢妊娠、输卵管残端妊娠比较，P<0.01。
1.3诊断标准
1.3.1临床诊断 依据停经史，腹痛，阴道流血，腹腔内出血，血β-HCG检测值升高，盆腔有包块，B超检查宫内无孕囊。
1.3.2腹腔镜诊断 输卵管间质部妊娠:5例圆韧带外上方的输卵管间质部突起增粗呈紫蓝色表面血管丰富，3例间质部妊娠包块中央紫蓝色表面渗血，壁薄，周围有血凝块粘附。子宫残角妊娠:子宫残角妊娠3例，残角子宫与另一侧发育良好的子宫腔不通，但有纤维束与子宫相连，胎囊位于同侧圆韧带附着点的内侧。子宫肌壁间妊娠2例，孕卵位于子宫后壁浆 膜面2例， 子宫浆膜面稍突起， 双侧输卵管卵巢无异常。腹腔妊娠:2例双侧输卵管、卵巢正常，呈紫蓝色的妊娠包块位于大网膜或后腹膜上。卵巢妊娠:4例双侧输卵管完整，卵巢表面有紫蓝色包块，或有破口渗血和血凝块粘附，并有卵巢固有韧带与子宫相连。输卵管残端妊娠:3例患侧输卵管均有切除手术史，其峡部增粗膨大，呈紫蓝色，有破口渗血和血凝块粘附。
1.3.3病理诊断 取出的妊娠包块，病理组织学检查找到典型绒毛组织，卵巢妊娠则同时可见卵巢组织。
1.4手术方法 患者取膀胱截石位，气管插管全身麻醉下行腹腔镜手术，术中严密监测患者血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度、尿量等。于脐部切开皮肤长10mm，提起腹壁，气腹针穿刺进腹，形成CO2 气腹，气腹压维持在12～14mmHg。脐部置入10mm套管针，放入腹腔镜镜头，分别于下腹两侧行5mm套管针穿刺，为手术操作孔。改取头低臀高位，排开肠管，暴露盆腔器官，首先探查盆腔、盆腔脏器及各脏器的关系，然后吸净盆腔积血，清除凝血块充分暴露手术野。根据患者生命体征、妊娠部位、类型，对侧输卵管情况及患者生育要求采取不同的手术方式。最后切除组织和妊娠产物装入标本袋，从左腹操作孔取出。术后生理盐水冲洗盆腹腔，变换体位，吸净盆腹腔积血，同时探查腹腔脏器，肝脏胃区情况。对于盆腔粘连严重或有生育要求的受术者，放置“粘停宁”防止再粘连。
1.4.1输卵管间质部妊娠 于妊娠部位注射缩宫素20U后，其中2例输卵管间质部妊娠行切开取胚术，钳夹及吸出胚胎组织，局部电凝止血，术中局部注射MTX10～20mg;2例输卵管间质部妊娠套扎后切除其间质部;2例行输卵管间质部楔形切除术后电凝及8字缝合止血;2例因妊娠包块大约6 cm，腹腔镜检查后中转开腹手术切除患侧输卵管间质部。
1.4.2子宫残角妊娠 术中局部注射缩宫素20U后，3例子宫残角妊娠均切除同侧输卵管后套扎子宫残角，切除残角子宫下方和其与正常子宫相连的纤维束并电凝止血。
1.4.3子宫肌壁间妊娠 术中局部注射缩宫素20U后，2例均切除胚胎附着部子宫肌壁组织并电凝止血。
1.4.4腹腔妊娠 1例腹腔妊娠因胚胎位于直肠窝腹膜处，先分离粘连后行腹膜妊娠灶切除，局部8字缝合止血;1例大网膜妊娠，先分离粘连后，再采用妊娠包块套扎切除术。
1.4.5卵巢妊娠 3例均行卵巢楔形切除并电凝止血。
1.4.6输卵管残端妊娠 3例均行输卵管残端切除术并电凝止血。
1.5统计学处理计数资料采用 χ2 检验，计量资料采用t 检验。
2结果
本组22例特殊部位异位妊娠中除2例中转开腹外，其余均在腹腔镜下完成，无术中及术后并发症，手术成功率 90.91%。 术后均经病理组织学确诊。手术时间20～80min，平均45min。腹腔内积血0～1000ml，其中10例盆腔无积血。术中出血5～150ml，平均40ml。术中及术后24 h监测生命体征正常，体温均≤38℃，术后给予静脉抗生素，术后3d复查血β-HCG值均下降50%以上，7～21d内均降至正常，无持续性异位妊娠出现。平均住院3～5d。腹部切口均甲级愈合。
3讨论
3.1特殊部位异位妊娠的临床特点在特殊部位异位妊娠中，其临床特点平均停经时间以输卵管间质部妊娠最长，卵巢妊娠最短;血β-HCG以输卵管残端妊娠和卵巢妊娠较低，输卵管间质部妊娠最高，子宫残角妊 娠次之，可作为临床诊断的。特殊部位异位妊娠的种类繁多且罕见，虽其临床表现仍以停经、腹痛和阴道出血为主，但症状、体征多不典型，以致早期诊断较为困难，临床上极易误诊。本组22例术前仅4例高度可疑为输卵管间质部妊娠，其余均误诊为输卵管妊娠，误诊率为81.82%。
3.2腹腔镜手术诊断及治疗特殊部位异位妊娠的价值特殊部位异位妊娠在未发生破裂前多无明显症状， 而发生破裂时则表现为严重危及生命的急腹症［2］。见于特殊部位异位妊娠危险性较大， 早期诊断及治疗就显得尤为重要。目前公认动态检测血β-HCG值、经阴道超声检查及腹腔镜检查三大技术是最有效的早期诊断方法。尤其是疑诊为特殊部位异位妊娠的病例，应立即实行腹腔镜探查术，不能等待，以免丧失早期诊断及腹腔镜手术治疗时机。腹腔镜手术优点为准确、安全易行、融诊断与治疗为一体，在有条件的已将其作为治疗异位妊娠的首选手术疗法［3］。腹腔镜手术治疗异位妊娠的近期及远期效果均优于开腹手术［4］。特别是腹腔镜下能更清楚地直观妊娠部位、大小、组织破坏程度等为选择手术方式提供了很好的帮助。此外，由于腹腔镜的放大功能可较彻底清除异位病灶，可减少术后持续性异位妊娠的发生，可作为异位妊娠保守性手术的首选［5］。本组22例特殊部位异位妊娠中除2例中转开腹外，其余均在腹腔镜下完成，无术中及术后并发症，证明腹腔镜手术早期诊断及治疗特殊部位异位妊娠的安全性及可行性。
3.3腹腔镜下特殊部位异位妊娠的手术方式的选择根据腹腔镜下探查异位妊娠的部位、有无破裂、对侧输卵管的情况、盆腔情况及患者的生育要求决定手术方式。生命体征平稳，有生育要求，妊娠包块直径 ≤5cm，输卵管间质部妊娠未破裂型行腹腔镜下妊娠部位切开取胚术。卵巢妊娠、腹腔妊娠、输卵管残端妊娠及病灶较大且出血不多的输卵管间质部妊娠、子宫肌壁间妊娠未破裂型行病灶切除术［6］。子宫残角妊娠行腹腔镜下切除同侧输卵管套扎子宫残角后再切除子宫残角安全可行。对于有生育要求的患者，我们试行输卵管间质部切开取胚术，体会是切开取胚术的手术时间相对比切除术长，出血相对较多，但随着腹腔镜技术的成熟与镜下缝合技术的提高，两者之间的差距逐渐缩短。我们对切开取胚术患者常规在病灶基底部位预防性地注射MTX， 预防了持续性异位妊娠的发生。我们认为，手术成功与否取决于对妊娠部位病变损伤程度的准确判断，以及术者的腹腔镜手术经验、腹腔镜下缝合技巧的熟练程度。但是，开展此类手术的医院应有随时中转开腹手术的条件，并要求手术医生及患者要有充分的思想准备，一旦发生难以控制的出血，应及时主动中转开腹手术。持续性异位妊娠是腹腔镜保守性治疗输卵管妊娠时出现的新的并发症，系残留的滋养细胞较多或持续生长所致。它的发生取决于绒毛浸润输卵管的深度和病灶清除的程度［7］，关键在于预防。本组病例中无持续性异位妊娠的发生，这与手术医师术中高度的警惕、正确的处理以及术后监测血清β-HCG值是分不开的。
【参考】
1 冷金花，郎景和. 腹腔镜在异位妊娠诊治中的应用.实用妇科与产科杂志，2000，16（4）:204～205.
2 沈晔. 特殊部位异位妊娠. 中国实用妇科与产科杂志，2000，16（4）:208～209.
3 周应芳. 腹腔镜应用范围变化及趋势. 中国实用妇科与产科杂志，2003，19（11）:648～650.
4 Tulandi T，Saleh A.Surgical management of ectopic pregnancy. clin Obstet Gynecol， 1999， 42（1）: 31～38.
5 Yao M，Tulandi T. Surgical and medical management of tubal and non-tubal ectopic pregnancies.Curr Opin Obstet Gynecol，1998，10（5）:371～374.
6 罗丽莉，李志凌，胡瑞震.腹腔镜早期诊治可疑异位妊娠的临床意义.中国实用妇科与产科杂志，2004，20（1）:47～48.
7 高郁森，李志凌.输卵管妊娠腹腔镜手术后持续性异位妊娠的发生.中国内镜杂志，2004，10（5）:36～38.
