高敏C反应蛋白在骨关节炎早期诊断意义的探讨
【摘要】 目的: 通过对健康体检人群、骨关节炎（OA）早期患者血浆高敏CRP（hs-CRP）水平的检测，探讨高敏C-反应蛋白在骨关节炎的早期诊断中的意义。方法: 应用免疫透射比浊法检测和比较我院80例健康体检人群、89例骨关节炎早期患者hs-CRP水平，同时测量和比较两组的血糖、血脂、血尿酸、血沉、体重指数、腰/臀比和血压。记录骨关节炎早期患者关节肿胀数目等受累情况，并进行分析。结果: OA患者血浆hs-CRP水平明显高于健康对照组， OA患者血浆hs-CRP水平阳性率为62.9%（56/89）， hs-CRP与骨关节炎患者关节肿胀数目、疼痛程度呈正相关。结论: hs-CRP在骨关节炎早期阶段可能具有诊断意义。
【关键词】 高敏C-反应蛋白; 骨关节炎; 早期诊断
骨关节炎（osteoarthritis，OA）是一种关节软骨、软骨下骨和关节滑膜退行性改变的疾病，患病率在中老年人群中极高。其发病机理包括软骨破坏和骨重建，一些少见的亚型如侵蚀性骨关节炎被认为有炎症参与，但大部分手或膝的骨关节炎无临床炎症表现，而一半的病例通过关节镜检查和滑液组织学发现已有关节软骨破坏。临床和放射线的改变是诊断基础，但敏感性差。高敏C-反应蛋白（high sensitivity CRP，hs-CRP）可检测出更低浓度的CRP，不仅可作为一种急性炎症的标志物，而且可区别在正常范围内低程度炎症反应中CRP的水平，而OA正是一种低度炎性疾病，因此本研究通过对大样本的健康人群、骨关节炎早期患者血浆hs-CRP水平的检测，了解hs-CRP在骨关节炎的预测、早期诊断中的意义，从而为早期诊断和有效防治OA提供依据。
1对象与方法
1.1研究对象
1.1.1OA组 选择我院2004年12月～2006年12月门诊及住院的早期OA患者89例，其中男性51例，女性38例，年龄44～67岁，平均（52.4±8）岁，病程1月～6月，均符合美国风湿病学会（ACR）1986年、1990年、1991年的膝、手、髋骨关节炎分类标准，病程≤6月为早期。
1.1.2健康对照组 80例均来自我院健康体检人群，其中男性42例，女性38例，年龄37～83岁，平均（53±7）岁。以上两组入选者经体检和相关检查，均排除高血压病、急性心肌梗死、急性脑血管意外、急性感染、糖尿病、肝肾疾病。
1.2 方法
1.2.1人体简易参数测定 所有受试者由专人测量并记录年龄、性别、体重指数（BMI）、腰围（WC）、腰/臀比（WHR）、血 压（Bp）。骨关节炎患者还需记录发病年龄、首发关节、受累疼痛关节、受累肿胀关节、晨僵时间、关节变形、疼痛程度（10分为满分，0分为无明显疼痛）。
1.2.2两组均检测血生化及免疫指标 空腹血糖（FBG）、餐后2小时血糖（P2hBG）、血脂（TC、HDL-C）、血尿酸（UA）、hs-CRP、血沉（ESR）。
1.2.3辅助检查 心电图、双膝关节放射线检查均由同一工作人员操作，阅片由两位医师在双盲的情况下进行，X线检查采用Kellgren-Lawrence 评分［1］。
1.3检测方法
1.3.1标本采集 受检者禁食12h以上，采集静脉血，肝素锂抗凝，分离血浆用于检测hsCRP。
1.3.2hs-CRP检测 入选时患者血清贮存在20℃的环境中待检，采用免疫透射比浊法检验，正常范围在0.05～3mg/L。
1.3.3免疫球蛋白 单向免疫扩散法。
1.3.4血沉 魏氏法。
1.4统计学处理CRP水平呈非正态分布，计量资料以 x±s 表示，应用SSPS11.0软件包处理，组间比较采用 t 检验，变量间的分析采用多元逐步回归分析，呈偏态分布后再统计分析。 P <0.05认为差异具有统计学意义。
2结果
入选对象性别、年龄比例基本匹配，OA组与对照组间的舒张压（DBp）、FBG、P2hBG、BMI、WHR、TC、HDL-C、UA、血沉（ESR）比较差异无显著性，但OA组的hs-CRP值显著高于对照组（ P <0.01），有统计学意义，见表1。
表1 两组间血清hs-CRP及其他指标检测结果（略）
注:* 与对照组比较， P <0.01。
依据hs-CRP值将早期骨关节炎患者分为两组，对其临床表现进行比较:早期骨关节炎患者hs-CRP高于均数组与低于均数组在受累关节数目、晨僵时间、X线分级方面差异无显著 性，但hs-CRP高于均数组关节肿胀数目高于低于均数组，疼痛程度区别更大，有统计学意义（ P <0.01），见表2。
表2早期OA患者hs-CRP高于均数组与低于均数组各临床表现的比较（略）
注: 与hs-CRP低于均数组比较，* P值<0.01;△ P 值<0.05。
依据hs-CRP值将所有入选者分为两组，对其BMI、WHR、TC、FBG、P2hBG、高血压进行比较，hs-CRP高于均数组较低于均数组明显升高，有统计学意义（ P <0.01），见表3。 hs-CRP经对数转换后与其他因素的相关分析还发现，hs-CRP与吸烟（ r=0.1414，P <0.05）呈正相关。
表3 入选者hs-CRP高于均数组与低于均数组下列指标的比较（略）
注:与hs-CRP低于均数组比较，* P值<0.01; △ P 值<0.05。
3讨论
骨关节炎是流行甚广的一种关节病，患病率在45～65岁之间为30%，65岁以上则高达68%。通过病理标本研究发现，即使在X线表现正常时，关节及软骨已严重受累。骨关节炎是以渐进性关节软骨变性和丢失及骨赘形成为特征，具有不可逆性，一旦患者关节出现X线改变时，则关节的正常功能和患者的生活质量已经受到严重和不可逆影响。关节是一复杂的组织，OA的形成过程中包括骨、软骨和滑膜等不同组织的代谢改变。为了评价关节破坏的机制，可选择骨、软骨和滑膜这三种组织的标志物进行评价。骨关节组织的基质外成分主要是胶原，包括I型胶原（骨和滑膜）、II型胶原（软骨）和三型胶原（滑膜）和蛋白聚糖（如软骨中的聚集蛋白聚糖）和其它的蛋白聚糖。潜在的OA生物学标志物包括基质成分（和/或它们的降解产物）、细胞因子和蛋白酶类（如基质金属蛋白酶）。 软骨的标志物如尿C-末段交叉连接的II型胶原（CTX-II）和血清软骨寡基质蛋白（COMP）只显示很小的昼夜变化。骨的生物学标志物包括骨钙蛋白、骨骼的碱性磷酸酶和I型胶原氨基末端前肽，软骨的生物学标志物包括864抗原、II型胶原前肽如II型前胶原C前肽（PIICP）和II型 前胶原N前肽（PIINP），或其它蛋白如YKL-40和软骨源性维甲酸敏感蛋白（cartilage-derived retinoic-acid sensitive pro-tein），滑膜的标志物包括透明质酸、III型前胶原N-前肽和其它非胶原蛋白如YKL-40［2］。大多数标志物如新近发现的血清COMP 、尿CTX-II和硫酸软骨素等表达水平仍然受到如性别、年龄、体重指数和荷尔蒙替代的影响，且检验程序复杂，不能广泛推广。为早期预防和治疗，力争在疾病的临床前期或亚临床期就能做出诊断，完善骨关节炎的定期普查和早期诊断评估标准已是亟待解决的重要课题。目前许多家都在试图寻找用于临床评价OA的生物学标志物，因为生物学标志物能够定量地、动态地监测骨关节组织的改变。最新的证据提示，某些生物学标志物有助于识别OA患者关节快速进展的危险性，由于某些生物学标志物的水平是随着治疗而快速改变的，因此生物学标志物在开发和监测新的OA结构改善药物方面起着重要作用。早在 1930 年 ，Tillet等发现在 急性炎症患者血清中出现一种可以结合肺炎球菌细胞壁 C 多 糖的蛋白质 ，命名为 C 反应蛋白 （ C reactive protein，CRP） ，是人体急性时相反应最主要最敏感的标志物之一，同 时 CRP 也是急性时相反应蛋白中重要的蛋白之一，是一种敏感的炎症标志物 ，在急性创伤和感染时其血浓度急剧升高 。CRP是由5个完全相同的单体组成 ，各个单体呈球体，相互间以非共价形式对称呈一平面的环状五球体，相对分子质量为 （11.5～14）×103，主要由肝细胞合成和分泌，并受IL-6、IL-1、TNF-α等的调节和诱导［3］，外周血淋巴细胞亦能合成少量的CRP 。电泳分布在慢γ 区带 ， 有时 可以延伸到β区带 ，其电泳迁移率易受一些因素影响 ，如钙离子及缓冲液成分等 。根据目前研究早年， 由于用定性方法测定CRP极不敏感 ，限制了CRP的临床 应用 。70 年代以来 ，随着分子生物学和免疫学的，CRP已能提纯 ，其测定方法得以发展， 可达到精确 、微量 、定量测定。 此后，CRP 在临床受到广泛应用 。随着检测技术的不断发展，临床上可以用新的敏感方法检测出低浓度CRP ， 称为高敏 CRP（ hs-CRP） 。hs-CRP是由细胞因尤其是IL-6刺激而产生，其研究结果肯定地证实其与慢性低水平活动的细胞因子串联［4］，而且CRP 有结合特性 、激活补体和调理特性。hs-CRP已被证实是由慢性炎症引发心血管疾病的独立危险因素，检测其浓度对心血管疾病的干预及预后起重要作用被临床重视，众多报道其水平的升高在老年男性2型糖尿病的发生、发展中也起重要的作用（建议补充文献）。hs-CRP也是急性时相反应的一种下游介质（建议补充参考文献），具有免疫调节功能，骨关节炎是一种低炎性的疾病，测定其水平可能可以预测其病变发生、发展和预后。目前的高敏CRP可检测出更低浓度的CRP，其生物学特性、方法学以及在感染、风湿性疾病、外科手术、妇科疾病、恶性肿瘤、心血管疾病等临床应用中都有新的进展，使hs-CRP项目能为临床应用提供更多有价值的参考信息。正是因其在诸多疾病中均有意义，故在本项研究中必须排除其他可能导致hs-CRP升高的一切因素，从而真实地反映其在诊断早期骨关节炎中的地位。本研究发现在年龄、性别、体重指数、血压、血脂等因素基本匹配的两组中老年人群进行比较，骨关节炎组hs-CRP明显高于对照组，也就是说骨关节炎患者即使是早期，也有明显的炎症存在，hs-CRP与肿胀关节数目和疼痛程度相关，可能与hs-CRP可详细反映炎症渗出有关［4］。国外有文献认为，虽然骨关节炎患者的疼痛与放射线改变有一定的相关性，但是许多X线改变处进展期的病人临床上没有疼痛表现，另一部分病人有疼痛表现，但X线检查却无改变［5］，单用机械因素来解释疼痛显然是不够的，因为骨关节炎患者的疼痛与炎症进程联系更紧密，或者说是其结果［6，7］，所以hs-CRP与疼痛的相关性比hs-CRP与放射线改变的相关性似乎更合理［8］。我们还发现hs-CRP与吸烟、BMI、WHR、TC、FBG、P2hBG、高血压呈正相关，国内外有大量相关报道，可能的机制为:①hs-CRP也诱导IL-6和内皮素-1的分泌，并减少内皮的NO在人内皮细胞的合成和生物活性［9］;② hs-CRP激活巨噬细胞表达细胞因子和组织因子，并增加LDL-C吸收［10］;③ hs-CRP也放大了几个其他介质（包括内皮素）的炎症前的作用［11，12］ 。 综上所述，本研究结果表明血清hs-CRP水平在早期骨关节炎患者中明显升高，并与骨关节炎患者关节肿胀数目及疼痛程度密切相关，与炎症程度正相关。同时hs-CRP与吸烟、BMI、WHR、TC、FBG、P2hBG、高血压呈正相关，提示hs-CRP在骨关节炎早期阶段可能具有诊断意义。随着我国老年人口的进行性增加，骨关节炎患病率逐年递增。我国人口基数大，患病人群十分巨大，人民医疗保障水平与发达国家尚存距离，选择一种有效、廉价和微创的检查手段应用于临床，既可早期发现骨关节炎患者，又节省经费，hs-CRP标本采集方便，检测手段精确，可能有望成为骨关节炎患者常规检测手段。
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