中药对胰腺炎远期并发症控制的系统评价
作者：龚小军 刘志苏 袁玉峰 刘俊
【摘要】 目的: 评价中西医结合和单纯西药对胰腺炎远期并发症控制的差异。方法:对国内中西医结合与单纯西药治疗胰腺炎的随机对照研究资料进行全面调研，利用RevMan4.2软件对7项随机对照的临床结果进行Meta分析。根据研究间异质性检验的结果采用相应的模型分析:固定效应模式。结果: ①中西结合与单纯西药对胰腺炎远期并发症控制的合并检验分析，综合检验结果为: Z=3.54 （P=0.0004），OR合并=0.32 ，95%的可信区间为（0.17 ，0.60）;②敏感性分析显示结果可靠性较好，漏斗图分析结果未发现显著偏移。结论: 经中西医结合治疗胰腺炎的病人远期并发症的发生率要低于单纯西药治疗胰腺炎的病人远期并发症的发生率;目前国内在研究中药治疗胰腺炎的临床实验中，设计仍不够严谨。
【关键词】 胰腺炎; 远期并发症
在医学研究中，传统的综述在处理同一问题的多个结果报道时，通常是平等（等权重方法）对待每个研究结果而得出结论。这种文献综述一般不进行文献评价，也不考虑文献的质量，其结果必然存在两个问题:一是多个研究的质量不相同，二是各个研究的样本含量的大小（权重）不相等。因此，传统文献综述的方法很难保证研究结果的真实性、可靠性和性，尤其当多个研究的结果不一致时，容易产生困惑或误解。Meta分析是对多个同类研究结果进行合并汇总的分析方法，能从统计学角度达到增大样本含量，提高检验效能的目的。尤其当多个研究结果不一致或都没有统计学意义时，采用Meta分析可得到更加接近真实情况的综合分析结果。国内虽然已有中西结合和单纯西药治疗对胰腺炎的远期并发症控制的比较，但由于样本量小，同时这些试验的质量没有得到系统的评价，因而疗效不能完全肯定。本试验通过Meta分析的方法将中西结合和单纯西药治疗对胰腺炎的远期并发症控制的随机对照研究的文献进行综合，以客观的评价两种治疗方法对胰腺炎的远期并发症的控制。
1材料与方法
1.1确定纳入和排除Meta分析文献的标准: ①研究中西结合和单纯西药治疗对胰腺炎的远期并发症控制的比较的相关文献予以纳入;②研究设计属于完全随机设计者纳入; ③相关单个文献中无必需的基本数据、基本数据不全或不能从中推导出基本数据的文献予以排除; ④只纳入做远期并发症控制的比较对比分析研究 ;⑤对相同或相似内容的重复报道文献，只选用最新报道者。关于中西结合和单纯西药对胰腺炎的疗效的比较的文献有133篇，最终纳入本研究的文献数为7篇，见文献［1～7］。
1.2文献摘要 对纳入文献逐一进行摘录。
1.3列出研究的主要特征包括设计原则、样本大小、所用统计分析方法、疗效分析具体数据、统计学结果、文章表述的主要观点。
1.4研究内容
1.4.1采用Cochrane协作网专用软件RevMan4.2进行Me-ta分析
1.4.2异质性检验 Meta分析前必须进行异质性分析。采用Q统计量进行异质性检验，该法的无效假设为纳入研究的效应量均相同， Q服从Q-1的χ2 分布，若Q>χ2（1-a）则 P95%的可信区间（CI）。
1.4.4敏感性分析 通过固定效应分析和随机效应比较的方法进行敏感性分析。如合并统计分析结果一致，则可靠性较好。
1.4.5发表偏移的评估本研究用漏斗图判断是否有发表偏移，如果漏斗图不对称或不完整提示可能存在发表偏移。
2结果
2.1纳入文章方法学质量比较7篇文献设计类型均为随机对照实验研究。总例数为7篇，都没有描述具体的随机方法，都没有应用盲法，其中只有3篇进行APACHEII 评分，表示治疗组和对照组的APACHEII 评分无统计学差异，即治疗组和对照组的病人病情的好坏在统计学上无差异;另外4篇没有对研究内容进行APACHEII 评分。
2.2 中西结合和单纯西药对胰腺炎的远期并发症（发病4周后出现胰腺周围脓肿和胰腺假性囊肿）控制的比较 在图1中可看见所有 OR值可信区间都跨越了无效线（OR=1） ，认为中西结合和单纯西药对胰腺炎的远期并发症控制无统计学意义。而Meta分析结果:异质性检验结果 χ2 =3.14 （P =0.79）各研究无明显异质性，可用固定效应模式进行分析，最后分析的结果显示:总样本量为383例，其中中西 结合治疗组有209例，发现有远期并发症的有16例，西药对照组有171例，出现远期并发症的有35例。综合检验的结果为 Z=3.54， P=0.0004， OR合并值为0.32，95%的可信区间为（0.17，0.60）。认为中西结合和单纯西药治疗对胰腺炎的远期并发症控制有统计学意义。在图1中可见该资料Meta-分析的以下内容:① 图中左侧所示为7个独立研究的数据。② 右侧所示为7个独立研究的固定效应模型 OR 值及95%可信区间的结果，如黄培乐（第1个）的研究，其 OR 为 0.08，95% 可信区间为（0.45，1.21），余类推。③ 中间所示为7个独立研究的森林图，该图的竖线为无效线，即 OR =1，每条横线为该研究的95%可信区间上下限的连线，其线条长短直观地表示了可信区间范围的大小，线条中央的小方块为 OR 值的位置，其方块大小为该研究权重大小。若某个研究95%可信区间的线条横跨为无效竖线，即该研究无统计学意义，反之，若该横线落在无效竖线的左侧或右侧，该研究有统计学意义。④ 中间底部所示为该7个研究的Meta-分析结果:异质性检验（test for heterogeneity）:chi-square=3.14 df=6 P=0.79;合并效应量 OR合并=0.32;合并效应量OR合并的95%可信区间为（0.17 ，0.60）;合并效应量的检验（test for overall effect） Z值（即u值）=3.54，P=0.0004。综合检验的结果为Z=3.54 P =0.0004 ， OR合并值为0.32，95%的可性区间为（0.17， 0.60），认为中西结合和单纯西药治疗对胰腺炎的远期并发症控制有统计学意义。⑤ 综合检验的结果为 Z=3.54 ，P=0.0004， OR合并值为0.32，95%的可信区间为（0.17， 0.60），认为中西结合和单纯西药治疗对胰腺炎的远期并发症控制有统计学意义。
图1 7篇中中药对胰腺炎远期并发症疗效的森林图（略）
2.3从漏斗图中未发现明显的不对称
图2 7篇文献中中药对胰腺炎远期并发症疗效的漏斗图（略）
图2是在RevMan软件中绘制的漏斗图。采用 OR为横坐标，OR 对数值标准误的倒数1/SE（logRR）为纵坐标绘制的，然后以真数标明横坐标的标尺，而以SE（logRR）标明纵坐标的标尺。小样本研究的效应估计值分布于图的底部，其分布范围较宽;大样本研究的效应估计值分布范围较窄，当没有发表偏倚时，其图形呈对称的倒漏斗状。该图形未发现明显的不对称，故没有发表偏倚。
3讨论
3.1同质性检验的意义同质性检验是Meta 分析的重要步骤，为了检查各个研究结果是否具有一致性，在效应综合之前，对拟合并的文献进行同质性检验是必不可少的，其可避免因单项研究间的异质性而导致合并结果的偏倚。根据同质性检验的结果，可以决定采用何种效应综合方法。因此，严格的同质性检验对Meta 分析的成功起着至关重要的作用。
3.2Meta 分析的应用条件 Meta 分析作为一种新型的研究技术，把既往有关的各个独立研究结果进行评论性的复习与统计学的合并，从而得出一个定性又定量的新结论。它不同于一般简单的资料合并（可能导致错误的结论） ，也不同于一般的文献综述（基于个人主观判断来描述各单项研究结果） 。Meta 分析考虑了各个相关研究间存在的差异，并通过一定的统计原理合并数据，使结果更全面、可靠和合理，对以后的继续研究具有积极的实际指导意义。Meta 分析类似一个决策性分析，尤其是在临床随机对照试验的设计不可能或不实际时，临床试验不能得出结论或有争议时，期待有明确研究结论时，Meta 分析可起到积极作用。其犹如一个多中心研究，能及时得出结论，并成为适时的成本─效益型的研究方法。目前Meta 分析已应用于医学的一些领域，但影像学领域尚无报道。
3.3中西结合和单纯西药对胰腺炎的远期并发症（发病4周后出现胰腺周围脓肿和胰腺假性囊肿）控制的比较各单项结果的 P 值均大于0.05，显示中西结合和单纯西药对胰腺炎的远期并发症控制无统计学意义，而Meta分析的结果为 OR合并=0.32，95%的可性区间为（0.17， 0.60）。综合检验的结果为 Z=3.54，P=0.0004， 与各单项研究比较得到一个完全相反的结果，原因可能是单项临床研究样本量小，结 果受偶然因数的影响较大，难以明确中西结合和单纯西药对胰腺炎的远期并发症控制。Meta分析通过整合多个临床研究报告，增加了样本量，增加了结论的统计功效，从而得到一个可靠的结论，有时甚至得到一些研究者事先想不到的结果。由 OR合并值的95%的可性区间和综合检验结果可以推断，中西结合和单纯西药对胰腺炎的远期并发症控制有统计学意义。
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