音乐疗法对手术病人HRV影响的观察

                作者：原燕　叶娣　毛伟玲　朱宏飞

【摘要】  目的: 观察疗法对手术病人植物神经系统的影响。方法: 对332例围术期清醒手术病人进行血压、心率、心率变异性的测试，用心率变异性测定音乐对手术病人植物神经影响。结果: 播放音乐前后病人血压无明显改变，播放音乐后病人心率逐渐呈有意义下降。心率变异性测试:高频成分、低频成分、总频谱同时有意义下降，高低频均衡性指标无显著差异。结论: 音乐疗法使手术病人植物神经系统兴奋性下降，有利于稳定病人情绪和手术顺利进行。

【关键词】  音乐疗法; 手术病人; 心率变异性

　　音乐是种特殊的语言，美妙动听的乐曲不仅可使人精神愉悦，而且可在生理上产生一定的影响，在手术室紧张环境中应用音乐疗法，可缓和手术病人交感神经的过度紧张，使情绪镇静。同时，近年来的大量研究，已充分肯定了心率变异性（heart rate variability， HRV）分析是判断自主神经活动的定量指标。我院手术室自2005年2月～2007年3月对332例围术期清醒手术病人播放背景音乐，以观察音乐疗法对手术病人植物神经系统的影响。

　　1资料与方法

　　1.1资料

　　1.1.1研究对象 拟于低位硬膜外麻醉下行下腹部或下肢择期手术病人332例（男205例，女127例），年龄19～45 （26.7±7.2） 岁， ASA I～II级。文化程度:研究生9人、大学51人、高中（中专）213 人、初中46人、文盲13人。

　　1.1.2排除标准①术前2天内应用过心血管活性药物者;②血压或血糖等未得到有效控制者;③已接受冠状动脉搭桥术（CABG）、经皮冠状动脉腔内成型术（PTCA）者;已放置心脏起搏器者;在2周内接受过冠状动脉造影术等。

　　1.2方法

　　1.2.1处理方法 为避免术前镇静剂的影响，病人进入手术室前均不用术前用药。所有病人均选择低位硬膜外麻醉，由同一麻醉医师控制好患者情绪及环境条件，避免各种暂时影响自主神经活动的因素（如兴奋、深呼吸等），以使各频段较好的反映出被检查病人的固有自主神经活动情况。

　　1.2.2监测方法 患者入室后取仰卧位，以多参数监护仪（UT4000F，深圳市金科威实业有限公司，产品标准号:Q/19GW01-1996）监测心率（HR）、无创收缩压（SBP）、舒张压（PBP）、平均动脉压 （MAP）、血氧饱和度、心电图;以HXD-I型多功能监测仪（华翔公司，黑龙江）测定心率变异性各项指标:LF（低频率成分）、HF（高频率成分）、LH/HF（低频率 成分和高频率成分的比值）、LF+HF（总频谱）。病人进手术室即刻测量HRV上述各项指标，接着在不听音乐的情况下5min、10min、15min各测量一次，然后开始播放音乐，听音乐后同样在5min、10min、15min各测量一次。音乐选择缓慢、抒情的轻音乐，曲目相同。

　　1.2.3统计学分析所有数据均以均数±标准差 （ x±s） 表示，应用SPSS 10.0统计学软件进行统计学处理， P<0.05 为有统计学差异。

　　2结果

　　所有病人在没听音乐情况下，血压、心率所有指标与基础值相比较均无统计学差异（ P >0.05）;听音乐前后血压无明显改变;心率在听音乐前无明显差异，但在听音乐后5 min、 10 min时 逐渐减慢，听音乐后15 min时心率减慢明显，与听音乐前及基础值相比有统计学差异 （ P <0.05）。HRV各项指标:LF（低频率成分）在听音乐5min时为 0.05、 10min时为0.019、15min时为0.0048，与听音乐前及基础值相比有统计学差异 （P <0.05）;在听音乐到15min时，HF（高频率成分）<0.037、LF+HF（总频谱）<0.04 ， 与听音乐前及基础值相比有统计学差异 （ P <0.05）。LH/HF（低频率成分和高频率成分的比值）在听音乐前后相比较无统计学差异（ P >0.05）。

　　3讨论

　　心率变异性（heart rate variability; HRV）是指逐次心跳R-R间期（瞬时心率）不断波动的现象，主要反映中枢神经系统对心脏节律的调节［1，2］。早在1978年，Wolf等首先报道了在所谓“规整”的窦性心律时，理论上应该完全相等的每搏间期（即R-R间期）实际上存在着微小的差异，常需要通过机的测量才能发现，并将其命名为“心率变异性”。此后多年的研究都致力于阐明这一现象的内在机制和病理生理意义，并提出了HRV的变化反映窦房结水平的自主神经调节状况［3～5］。尽管心脏的自主活动性与各种起搏组织有关，但心率及其节律是受自主神经系统（autonomic nervous system，ANS）—— —即副交感神经系统（parasympathetic nervous sys-tem， PNS）和交感神经系统（sympathetic nervous system，SNS）共同控制的。副交感神经系统通过迷走神经释放的乙酞胆碱对心率、心内传导等产生抑制效应;交感神经通过释放去甲肾上腺素来调节心血管系统。安静状况下，迷走神经活动占优势;而在运动、情绪紧张、疼痛等情况下，交感神经活动占优势。HRV反映了窦性心律不齐的程度，其产生主要是由于神经体液因素对心血管系统精细调节的结果，反映了神经体液因素与窦房结相互作用的平衡关系，体现了神经调节变化的程度，而不代表神经紧张性。如:临床研究发现，安装有心脏起搏器的患者HRV消失，表现为心率完全脱离了自主神经与体液调节。虽然心率同时受交感和迷走神经的影响，但不能用简单的加减法来计算两者的作用大小。实际上正常人的瞬时心率是在不断地发生波动的，即所谓的心率变异性。心率与心率变异性同受自主神经的影响，两者既相互关联，又各有特点［6，7］。不同心率水平对心率变异性可产生重要影响。目前已有大量研究提示，HRV是正常心血管稳态调节的重要机制，反映了心脏交感迷走神经活动的紧张性和均衡性。近年来，围术期心率变异性（HRV）的研究已开始得到关注，围术期应激、创伤等多种因素均可影响病人的自主神经系统，使HRV出现显著改变。HRV分析方法为深入了解围术期自主神经活性与均衡性的改变及其与各种因素的互动关系提供了一种新的定量测试手段。HRV的分析方法主要有时域分析法（Time Domain Methods，TDM）、频域分析法（Frequency Domain Methods， FDM）和非线性（混沌）分析法（Nonlinear Methods， NM）3种。时域分析法计算较简单，指标意义直观，但灵敏度、特异性较低，不能进一步区别交感或迷走神经的作用及均衡性;而非线性（混沌）分析法虽然可将系统的性特征以一个确定的指标来反映，较频域法直观和敏感，但是非线性动力学参数过于复杂，故其应用受到一定限制;HRV的频域分析方法敏感、精确、定量性强，不但可评价个体交感神经和迷走神经的生理变异、交感神经和迷走神经对心脏的影响，而且也可特异地分析患者某一自主神经成分的损伤情况（例如:可选择性地分析迷走神经张力的改变），即定量地分析自主神经系统功能状态，特别是在反映交感神经与迷走神经活动平衡上较时域指标有独到之处。同时，对于同一时段稳定记录的心电信号，从频域分析中可以得到比时域分析更多，更准确的自主神经活动信息。研究表明，人的心率变异功率谱范围约在0～0.4 ms2/Hz，一般将之分为4个频段:①超低频段（ULF）:低于0.0033 ms2/Hz;②极低频段（VLF）:0.0033～0.04 ms2/Hz;③低频段（LF）:0.04～0.15 ms2/Hz，交感神经与迷走神经共同介导，更明显受压力反射活动的影响;④高频段（HF）:0.15～ 0.40 ms2/Hz， 反映主要由呼吸调节的迷走神经的张力，又可将其分为两大区:低于0.15 ms2/Hz为低频区（LF），高于0.15 ms2/Hz 为高频区（HF）。短时程HRV频谱表明，高频成分主要反映迷走神经张力、可作为监测心脏迷走神经调制活动水平的定量指标;低频成分反映交感神经及迷走神经的共同作用，而以交感神经作用占优势;总功率反映自主神经系统总的变异性;而LF/HF比值则主要反映交感神经和迷走神经活动的平衡关系，可作为评价心脏迷走、交感神经平衡的定量指标［8］。故在围术期HRV的研究中使用较多的是频域分析法。本实验也采用了频域分析法。另外HRV的变异性很大，个体差异非常明显，但每个个体在整个过程中的变化均有一定规律，故本实验采用了自身对照法。从测得的HRV各项指标进行分析后发现:病人听前后，血压无明显改变，而心率逐渐减慢，HR、LF、HF、LF+HF指标与听音乐前及基础值相比有显著性下降（ P <0.05），说明交感神经和迷走神经活性随着播放音乐时间的增加而逐渐降低，从而显示整个植物神经系统兴奋性减弱。由此可见，优美、动听的旋律会使人产生安宁、愉悦的心情。在手术室紧张环境中应用音乐疗法，可缓解手术病人交感神经系统的过度紧张，有利于稳定病人情绪，使麻醉、手术能够顺利进行。日本心脏血压研究所曾报道:对47名进入ICU 3～5天后出现心肌梗塞及不稳定心绞痛的患者进行音乐欣赏疗法，采用植物神经活动和心率变化的频率数进行分析，其结果显示:反映副交感神经活动的指标HF（高频率成分）在应用音乐欣赏疗法后呈有意义上升，而反映交感神经活动的指标LH/HF（低频率成分和高频成分的比值）则有意义地下降，提示应用音乐欣赏疗法可使交感神经系统活动减少，副交感神经系统活动增加［9］。我们测得的结果是HF（高频率成分）、LH（低频率成分）和LF+HF（总频谱）与听音乐前及基础值相比同时有显著性下降（ P <0.05），LH/HF（低频率成分和高频率成分的比值）在听音乐前后相比较无统计学差异（ P >0.05）。更进一步说明整个植物神经系统兴奋性下降。另外，音乐对不同文化层次病人的作用可能有所差别，有待今后进行专题讨论。

【】
  　　1 Bailey JR， Fitzgerald DM， Applegate RJ. Effects of constant car-diac autonomic nerves stimulation on heart rate variability. AM J Physiol，1996，270:H 2081～2087.

　　2 Kanters JK， Hojgaard MV， Agner E， Holstein-Rathlou NH. Short-and long-term Variations in non-linear dynamics of heart rate variability. Cardiovasc Ros， 1996，31:400～409.

　　3 Odemuyiwa O， Peart I， Albers C， et al. Exercise testing at 3 weeks 6 weeks and 18 months after infarction and the outcome at 3 years in young patients（under 55 years）. Br Heart J，1992，67;387～392.

　　4 Lombardi F， Malfato G， Belloni A， et al. Effects of sympathethic activation on ventricular ectopic beats in subjects with and without evidence of organic heart disease. Am J Cardiol，1987，60（16）:1239～1245.

　　5 Bigger JT，Fleiss JL， Steinman RC， et al. RR variability in health-y， middle-aged persons compared with patients with chronic coro-nary heart disease or recent acute myocardial infarction.Circula-tion，1995，91（7）:1936～1943.

　　6 Malik M， Xia R， Odemuyiwa O，et al. Influence of the recognition artifact in the automatic analysis of long-term electrocardiograms on time-domain measurement of heart rate variability. Med Biol Eng Comput，1993，31（5）:539～544.

　　7 程华春.心率、心率变异性与麻醉.国外医学麻醉学与复苏分册，2001，22（2）:70～73.

　　8 Pincus SM. Approximate entropy as a measure of system complexi-ty. Proc Natt Acad Sci USA，1991，88:2297～2301.9 Kato M， Komatsu T， Kimura K， et al. Spectral analysis of heart rate variability during music therapy in fetal heart disease. Obstet Gynecol，2002，79（2）:249～255.