甘露醇不同剂量、多次使用及昼夜因素对卒中患者尿量的影响
【关键词】 甘露醇；尿量；
摘要：目的：观察了解甘露醇的不同剂量、多次使用及昼夜因素对卒中患者尿量的影响。方法：卒中患者40 例，20%甘露醇剂量每次250ml组和125ml组各20 例，分别记录使用甘露醇后昼夜6小时尿量各一次，连续4 日。结果：250ml组昼夜尿量第1、2、3日均多于125ml组（P<0.01），第4日两组持平(P>0.05)；250ml组多次使用昼夜尿量均逐日减少(P<0.01), 125ml组多次使用昼夜尿量减少统计学差异无显著性（P>0.05）；两组各 日昼尿量均多于夜尿量（P<0.01）；两组均按甘露醇100ml标准化后，相对昼尿量第1日两组持平（P>0.05）,第2、3、4日250ml组低于125ml组（P<0.01）；相对夜尿量250ml组低于125ml组（P<0.05和P<0.01）。结论： 甘露醇的利尿脱水效应受剂量、多次使用及昼夜因素影响。大剂量甘露醇首次使用尿量最多，此后逐日减少；小剂量甘露醇多次使用尿量减少不明显。甘露醇利尿脱水效应有昼夜差异，昼多夜少。甘露醇剂量与尿量的量效关系不是固定的，也不是简单的成比例关系。
关键词：甘露醇；尿量；
卒中尿量是反映渗透性利尿脱水剂甘露醇脱水效果的重要指标和直观指标，已有临床和实验研究比较了在仅一次使用即单次使用条件下不同剂量甘露醇对卒中或健康受试者尿量的影响。在临床上，甘露醇通常是不同剂量较长时间多次使用和昼夜均使用。本研究是在符合临床使用的条件下，观察甘露醇的不同剂量、多次使用及昼夜使用因素对40例卒中患者尿量的影响，以尿量为指标反映甘露醇在这些因素影响下利尿脱水效应的变化，为合理地使用甘露醇提供更多的依据。
1资料和方法
11一般资料
观察对象为2004年5月~2005年9月期间住院的脑卒中患者共40例。根据病情轻重选择甘露醇剂量，分组不影响患者治疗。20%甘露醇250ml（简称大剂量）组20例：男12例，女8例；年龄43~82岁，平均62.85±10.33岁；脑出血和蛛网膜下腔出血16例，脑梗死3例，双重中风1例；250ml q8h使用13例，250ml q6h使用7例。20%甘露醇125ml（简称小剂量）组20例：男12例，女8例；年龄40~85岁，平均64.40±10.29岁；脑出血和蛛网膜下腔出血17例，脑梗死2例，双重中风1例；125ml q8h使用15例，125ml q6h使用5例。组间年龄均数比较t检验（P>0.05），性别、病种及甘露醇用法构成χ 2检验（P>0.05）,两组资料具有可比性。液体及电解质补充：两组均不低于生理需要量。排除标准：糖尿病、肾脏疾病入院时即有肾功能不全者；甘露醇用法为每日1~2次，不能观察夜间尿量者；同时使用速尿、甘油制剂等其它利尿脱水剂者。
12方法
121尿量收集
所有患者均在第一次使用甘露醇前留置导尿管，计量前排空膀胱。静滴甘露醇的开始时间为计尿量的起始时间，收集静滴甘露醇后的6小时尿量，每日昼夜各一次。昼尿量是指每日00：80~19:00时段中的6小时尿量,夜尿量是指每日20:00~00:70(次日)时段中的6小时尿量。甘露醇q6h使用时，有时恰巧昼夜尿量各有二时段，只选取与首次使用甘露醇相近的时段作记录。观察天数为连续4天。
122计量工具
使用2000ml±10ml量筒，集中每次静滴甘露醇后6小时尿量一次性读数记录。
13统计学处理
使用国产NoSa软件，数据用
2结果
比较甘露醇250ml组和125ml组多次使用卒中患者昼夜尿量的多少见表1。250ml组昼夜尿量第1、2、3日均多于125ml组(P<.01)，第4日两组持平(P>0.05)；250ml组多次使用昼夜尿量均逐日减少(P<0.01)，125ml组多次使用昼夜尿量减少统计学差异无显著性(P<0.05)；两组各日昼尿量均多于夜尿量（P<0.01）。表1两组尿量的多少比较注：250ml组内昼夜比较， * P＜0.01；125ml组内昼夜比较， # P＜0.01；两组间昼昼比较， ▲ P＜0.01 ， P＞0.05；两组间夜夜比较，△ P＜0.01， P＞0.05；各组日多重比较， ☆ P＜0.01， ★ P＞0.05。
3讨论
甘露醇分子量为187.21，不易通过毛细血管及血脑屏障，20%甘露醇的渗透压为正常血浆的3.66倍，能使脑组织水份向血浆转移起脱水和降颅压作用。同时，甘露醇在人体内不分解代谢，以原型从肾小管滤过，很少被肾小管重吸收，以尿的形式带走大量水份起利尿作用。此外，甘露醇可能还有抑制脑血管痉挛、改善脑血流、改善脑脊液循环、对抗自由基和抑制细胞凋亡作用。因而，甘露醇急性卒中在世界范围内被广泛使用［1］。在临床使用中，通常的做法是期望以增大剂量来增强甘露醇的脱水效果。Fisher AR等比较了10g、20g、30g三种不同剂量甘露醇的利尿效应，结果表明20g和30g组利尿效果明显强于10g组。刘玉玺等［2］比较不同剂量甘露醇对健康自愿受试者排尿量的影响，结果表明全量组尿量较半量组明显增多。在以上研究中，甘露醇使用的条件是仅一次使用即单次使用，与临床首次使用条件相同。本研究首次使用甘露醇时，250ml组平均昼夜尿量均明显多于125ml组(P<0.01),与以上研究结果基本相同。因此，在仅一次使用条件下，增大剂量能增强甘露醇利尿脱水效果。
对于卒中患者，临床上习惯做法是：不仅增大甘露醇剂量而且增加甘露醇使用次数和延长使用时间，旨在提高疗效。本研究结果显示，大小剂量甘露醇多次使用后尿量变化不一样，250ml组昼夜尿量均逐日减少(P<0.01),125ml组昼夜尿量似有减少，但统计学差异无显著性(P>0.05),且第4日两组昼夜尿量已持平(P>0.05)。说明大剂量甘露醇不宜长期多次使用，大剂量多次使用不能增强利尿脱水效果。以疗效为指标，有较多的临床研究结果表明，甘露醇小剂量与大剂量疗效相同，但肾功能损害等不良反应更少。这些结果从不同的侧面反映甘露醇长期多次使用的剂量宜小不宜大。不过，对于小剂量甘露醇的临床疗效，有不同的研究结论。一项前瞻性、大样本对照试验，甘露醇平均剂量47±22g/d,不能降低卒中患者的死亡率，认为对急性卒中患者不推荐使用甘露醇［3］。还有不同的看法，认为目前没有证据证实甘露醇治疗急性卒中有益还是有害［4］，不主张对急性卒中常规使用甘露醇。这些观点值得思考和进一步研究。
经典的实验结论认为每8g甘露醇可带走100ml水分，深刻地影响着许多人的观念，认为甘露醇剂量与尿量的量效关系是固定的。本研究结果显示，相同剂量甘露醇的昼夜尿量不同(P<0.01)，250ml组首次使用与多次使用昼夜尿量也不同(P<0.01)。可见，甘露醇剂量一定而相应的尿量是不同的和变化的，说明甘露醇剂量与尿量的量效关系不是固定的。
生理尿量有昼夜节律和超日节律［5］，呈昼多夜少，波峰多在中午前后，波谷多在凌晨1~4点。本研究结果显示，与生理尿量的昼夜节律一致，甘露醇对尿量的影响有昼夜差异，也是昼多夜少(P<0.01)。然而，这一显而易见的差异，在临床上往往被忽视了。
一般认为，在一定剂量范围内，甘露醇剂量越大，利尿脱水作用越强，且成比例。现在分析表1和表2的数据，表1所给数据是甘露醇用量和尿量的实际值和实测平均值，是绝对量。从表1可以看出，两组甘露醇剂量的2∶1比例不变，但两组昼夜尿量的比例却逐日减小，说明甘露醇剂量与尿量的比例关系是变化的。表2数据是对表1数据按甘露醇100ml标准化后的相对量。从表2可以看出，相对昼尿量甘露醇大剂量组第1日与小剂量组持平(P>0.05),第2、3、4日低于小剂量组(P<0.01)；相对夜尿量甘露醇大剂量组各日均低于小剂量组(P<0.05和P<0.01)。可见尿量不伴随甘露醇剂量的增加而成比例的增加，进一步反映了甘露醇剂量与尿量的量效关系复杂性。本组患者所用甘露醇剂量为临床常用剂量，说明即使在常用剂量范围内，甘露醇剂量的增加与尿量的增加也不成比例。
总之，甘露醇的利尿脱水效应受剂量、多次使用及昼夜因素影响，除此以外，可能还受其他更多因素的影响。建议临床使用甘露醇时，应准确地记录每一次尿量，动态观察尿量的变化，从而对甘露醇利尿脱水效应的变化做到心中有数。
1Kalita J, Misra UK, Ranjan P. Prescribing pattern of antiedema therapy in stroke byneurologists and general physicians. Neurol India,2004,52(2):191~193.
2刘玉玺，陈玉平，郭玉芳，等.不同剂量甘露醇对健康自愿受试者排尿量的影响.中华神经科杂志，2001,34(5):282.
3Dániel Bereczki, László Mihálka, Szabolcs Szatmári, et al. Mannitol use in acute stroke. Stroke, 2003, 34(7): 1730~1735.
4Bereczki D, Liu M, prado GF, et al. Cochrane report: A systemic review of mannitol therapy for acute ischaemic stroke and cerebral parenchymal haemorrhage. Stroke, 2000, 31(11): 2719~2722.
5苏扬, 黄刚平, 肖静, 等. 人体尿量超日节律的研究. 西南民族大学学报 ・ 版， 2005，31（4）：546~549.
